Вывих нижней челюсти: причины, симптомы и лечение

Как понять, что произошел вывих нижней челюсти?

Симптоматика вывиха нижней челюсти довольно яркая:

• становится невозможным открыть рот;
• ощущается боль в проекции челюсти, а также в области височной кости;
• после вывиха нижней челюсти могут быть нарушения речи;
• в области височно-нижнечелюстного сустава могут наблюдаться покраснения;
• нижняя челюсть выдвинута выраженно вперед или смещена в сторону;
• на фоне суставного вывиха происходит неконтролируемое слюноотделение.

Как правило, человек сразу же понимает, что с нижней челюстью что-то не так. Визуально также видно смещение нижней челюсти. При обнаружении у себя подобных симптомов вывиха следует в срочном порядке обратиться за помощью к доктору.

Почему это происходит?

Диагносты выделяют следующие причины развития патологии:

• анатомические особенности строения челюсти;
• механические травмы;
• резкое движение, приводящее к возникновению травматического повреждения;
• внешнее воздействие (удары);
• долгий крик, зевота, непрерывная рвота, резкий смех, откусывание крупного куска пищи и так далее;
• удаление моляров или снятие их слепков;
• продолжительная фиксация рта в открытом положении;
• разгрызание орехов или иных предметов, попытка открыть бутылку, сняв крышку зубами;

• проведение гастроскопии или бронхоскопии;
• локальные патологические процессы: остеомиелит, опухоли;
• другие заболевания: эпилепсия, ревматизм;
• неправильный прикус;
• неудачное вправление привычного вывиха;
• перерастяжение капсулы сустава.

Если предотвратить воздействие факторов, вызывающих проблемы с суставом, то можно существенно снизить риск формирования таких вывихов.

Классификация вывихов нижней челюсти

Определение видов данной патологии зависит от направления сместившейся суставной головки внчс, а также длительности патологического процесса. В зависимости от месторасположения вывихнутой головки:

• передний;
• задний.

Исходя из степени смещения поверхностей сустава:

• подвывих (частичное несовпадение поверхностей сустава);
• полный вывих (полное несовпадение суставных поверхностей).

По данным анамнеза больного, в зависимости от длительности наличия симптомов:

• возникший впервые;
• застарелый (появляется в условиях отсутствия лечебных мероприятий, направленных на устранение первичного вывиха в первые 7-14 дней);
• привычный вывих, может возникать часто, даже по нескольку раз в день и вправляться самостоятельным образом.

По месту расположения вывихи внчс разделяют на:

• односторонние (левосторонние и правосторонние);
• двухсторонние.

Чаще встречаются двухсторонние вывихи и подвывихи со смещением вперед.

По наличию осложнений различают:

• неосложненный или простой вывих;
• осложненный вывих (разрыв кожи, связок, мышцы, сосудов, нервов, перелом челюсти).

В зависимости от периода появления данной патологии выделяют врожденные и приобретенные вывихи внчс.

Прогноз и профилактика вывиха нижней челюсти

В основной массе случаев, при целесообразном и своевременном вправлении челюсти, гарантирован благоприятный прогноз. Успех во многом зависит и от самого пациента, поскольку достижение максимального результата возможно только в случае выполнения всех рекомендаций специалиста и бережного отношения к своему здоровью.

Профилактика данной патологии подразумевает воздержание от интенсивного и сильного раскрытия рта, а также исключение вредных привычек (открытия зубами бутылок, попыток разгрызть орехи и пр.).

Также немаловажно посещать профилактические осмотры стоматолога, поскольку некоторым формам данной патологии свойственно скрытое течение.

Причины вывиха нижней челюсти

• Зачастую причинами нижнечелюстных вывихов служат резкие и усиленные движения самой челюстью либо внешние механические воздействия на нее. Усиленное открывание рта во время пения, крика, смеха, зевоты, рвоты и прочих действий может спровоцировать самопроизвольный вывих нижней челюсти.
• Иногда вывихи внчс происходят в процессе медицинских диагностических или терапевтических вмешательств (снятия зубных слепков, эзофагогастродуоденоскопии, бронхоскопии, интубации трахеи и пр.).
• Также причиной данной патологии могут послужить некоторые вредные привычки: привычка вскрывать зубами различные упаковки, грызть орехи, открывать зубами бутылки.
• Вывих височно-нижнечелюстного сустава может быть получен в результате травмы: падения на подбородок, прямого удара в нижнечелюстную область.
• Существует понятие «привычного вывиха нижней челюсти», которое обычно сопряжено с наличием у пациента сопутствующих патологий: ревматоидного полиартрита, подагры, ревматизма, хронического артрита, эпилепсии, деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава, остеомиелита челюстей, а также различных новообразований.
• Помимо этого, привычные вывихи внчс развиваются при неправильном прикусе, деформациях челюсти, перерастяжении суставной капсулы, при неправильном вправлении острого вывиха нижней челюсти или слишком коротком сроке ее иммобилизации после вправления.
• Для развития привычных вывихов часто достаточно незначительного воздействия внешних факторов, в некоторых случаях данная патология возникает в условиях отсутствия видимых причин, вследствие постепенного смещения сустава.
• Также в клинической практике имеют место врожденные вывихи внчс, вызванные аномальным развитием височно-нижнечелюстного сустава.

Выделен ряд факторов, предрасполагающих к развитию данной патологии, к которым относятся: снижение высоты суставного бугорка, уплотнение головки сустава, ослабление связочного аппарата нижней челюсти, полная адентия, гипермобильность сустава, возрастные изменения.

Провоцирующие факторы

У здоровых людей вывих челюсти происходит редко. Ему подвержены представители групп риска с уже имеющимися стоматологическими проблемами, и чаще всего — с дисфункцией ВНЧС . Она практически всегда присутствует при:

• частичном или полном отсутствии зубов;
• ночном зубном скрежете (бруксизме);
• деформациях челюсти и шеи — последствиях травм;
• гнойных воспалениях — остеомиелитах;
• врожденных аномалиях развития сустава;
• перенапряжении жевательных мышц вследствие повышенной речевой нагрузки у вокалистов и представителей публичных профессий.

Существуют и многочисленные сопутствующие патологии, которые провоцируют вывих:

• воспаления суставов, в том числе и ВНЧС, при ревматизме и подагре;
• нарушения соединительной ткани и слабость связочного аппарата при рассеянном склерозе, сахарном диабете, эпилепсии и генетических синдромах;
• эмоциональные перегрузки из-за частых стрессов, когда человек неосознанно сжимает челюсти и перенапрягаются мышцы.

Симптомы вывихов нижней челюсти

Симптомы переднего вывиха

В момент возникновения приобретенного вывиха пациент отмечает характерный щелчок в области суставной сумки нижней челюсти. Щелчок сопряжен с резко выраженным болевым синдромом, после чего, при переднем вывихе, рот остается в открытом положении, сомкнуть челюсти не удается из-за сильной боли и ощущения механического препятствия.

Симптомы заднего вывиха

При заднем вывихе пациент не может открыть рот, его дыхательные и глотательные движения утрудняются. Нижняя челюсть смещается вперед или назад относительно верхней челюсти, в зависимости от этого определяют характер вывиха. При повреждении костной стенки наружного слухового прохода из него может выделяться кровь. Односторонние вывихи сопровождаются перекошенностью челюсти. В результате глотательной дисфункции отмечается избыточное слюноотделение из полости рта. Речь больного становится невнятной или вовсе отсутствует. Обычно таким образом проявляются впервые возникшие вывихи нижней челюсти.

Симптомы застарелых вывихов

Если пациенту своевременно не оказать медицинскую помощь и не вправить смещенную челюсть, происходит развитие застарелого вывиха. Главной опасностью данной ситуации является обрастание сустава патологическими тканями рубцового характера, атрофия мышц и связок, в результате чего нормальная фиксация сустава становится невозможной даже после его вправления.

К числу опасных патологий внчс относятся его подвывихи, поскольку они могут достаточно длительное время не иметь никаких клинических проявлений или выражаться очень скудными симптомами. При этом градации симптомов характерен обратный порядок развития и со временем они могут стать полностью незаметными для пациента, из-за чего пациент может не обратиться к специалисту за своевременной помощью. Как результат — развитие серьезных нарушений в функциональности нижней челюсти и невозможность вправления челюсти консервативными методами.

Симптомы первичных вывихов

Развитию привычных вывихов нижней челюсти предшествуют первичные или застарелые вывихи, в результате которых происходит сильное перерастяжение связок и суставной капсулы, их симптомом является стойкая потеря стабильности сустава. При любом движении челюсти больного головка сустава выскакивает за пределы суставной поверхности.

Симптомы осложненных вывихов

Осложненные вывихи внчс могут сопровождаться болевыми ощущениями и отечностью в области периартикулярных тканей, переломами височной кости и нижней челюсти, а также подкожными гематомами.

Диагностика вывихов нижней челюсти

Особенности дисфункциональных расстройств нижней челюсти определяются в процессе сбора анамнеза, осмотра пациента, пальпации суставной области нижней челюсти, выслушивания, а также исходя из результатов топографических исследований. Привычным вывихам нижней челюсти свойственны значительные экскурсии суставных головок при открытии рта. Такое явление очень просто выявить во время пальпаторного исследования. Головки суставов нижней челюсти, смещаясь за пределы суставных бугорков височной кости, провоцируют перерастяжение мышечно-связочного аппарата и суставной капсулы, в результате чего в анамнезе больного возникают жалобы на сильную боль в данной области.

Во время выслушивания определяются характерные звуки, напоминающие щелчок, их появление обусловлено ослаблением крепления диска с головкой нижней челюсти, а также нарушением синхронности их движений в процессе работы нижней челюсти.

Подтвердить диагноз, а также определить наличие осложнений позволяет рентгенографическое исследование и компьютерная томография данной области. В случае привычного вывиха нижней челюсти необходимо точное определение и лечение первопричины данной патологии, с этой целью пациенту могут быть назначены дополнительные исследования, лабораторные анализы, а также консультации специалистов других областей медицины (ревматолога, гематолога, и пр.).

Лечение вывиха нижней челюсти

Основой лечения вывихов нижней челюсти является вправление. При вправлении применяется проводниковая или инфильтрационная анестезия.

Показания к вправлению вывиха нижней челюсти

• Неосложненный вывих переднего ВНЧС

Вправление переднего вывиха

В случае переднего вывиха нижней челюсти корректно вправление по методам Гиппократа, Гершуни, Блехмана, Ходоровича и Попеску (при вывихах застарелого характера).

Вправление двухстороннего нижнечелюстного вывиха

При вправлении двухстороннего нижнечелюстного вывиха корректно применять метод Гиппократа, для этого пациент усаживается на низкий стул в такое положение, чтобы у его затылка была опора, а нижняя челюсть размещалась на уровне локтей специалиста (травматолога, стоматолога, хирурга). Доктор становится напротив лица пациента и размещает большие пальцы, обернутые марлевыми салфетками на нижние моляры больного, а остальными пальцами осуществляет обхват нижней челюсти снаружи. Посредством плавного надавливания большими пальцами в направлении сверху вниз, доктор небольшим толчком смещает челюсть назад, после чего быстро убирает пальцы с полости рта пациента (чтоб пациент не прикусил пальцы). Процесс перемещения суставных головок нижней челюсти сопровождается щелчкообразным звуком и сильным смыканием челюстей.

Вправление заднего вывиха

Если необходимо вправить задний вывих, после смещения челюсти вниз доктор перемещает ее наперед. Для ограничения лишних движений нижней челюсти, закрепления результата, а также во избежание рецидивов, после вправления внчс осуществляется иммобилизация нижней челюсти.

Нижняя челюсть иммобилизируется с помощью подборочной пращевидной повязки на семь-десять дней при переднем вывихе и на две-три недели при заднем. В период реабилитации пациенту рекомендовано соблюдать щадящую диету, которая исключает прием твердой пищи.

Если консервативные методы вправления челюсти не приносят желаемых результатов, решается вопрос о применении хирургического вмешательства. Застарелые вывихи нижней челюсти зачастую являются показанием к резекции головок суставов нижней челюсти, а также к последующей механотерапии.

Иногда, при первичных вывихах пациенты самостоятельно осуществляют вправление, но такие эксперименты не желательны, поскольку могут повлечь за собой множество осложнений.

В некоторых случаях для восстановления функциональности нижней челюсти может потребоваться протезирование отсутствующих зубов, избирательное прошлифовывание зубов, массаж, новокаиновые блокады жевательных мышц, физиотерапия или лечебная гимнастика.

Целью хирургического лечения может быть увеличение суставного бугорка, укрепление связок, репозиция и фиксация внутрисуставного диска, углубление суставной впадины и пр.

Противопоказания к вправлению вывиха нижней челюсти

Абсолютные противопоказания

• Ассоциированный перелом

• Латеральный, медиальный, верхний или задний вывихи ВНЧС

Пациенты с этими состояниями должны находиться под контролем челюстно-лицевого хирурга.

Осложнения при вправлении вывихнутой нижней челюсти

• Перелом нижней челюсти (редко)

• Смещение ранее существовавшего перелома

• Авульсия волокнистого хряща височно-нижнечелюстного сустава

Переломы нижней челюсти могут не распознаваться до тех пор, пока после вправления височно-нижнечелюстного сустава боль у пациента не уходит.

Пошаговое описание методики

Добейтесь того, чтобы пациент расслабился и был готов к содействию

Важно унять тревогу и заручиться его содействием перед попыткой вправления.

Спокойным, ободряющим голосом объясните пациенту, что

• Состояние можно успешно лечить, но необходимо его полное содействие.

• Рот и челюсть должны быть расслаблены, и при процедуре вправления важно не сопротивляться

• В челюсти будет ощущаться давление, но не острая боль

• Голова должна быть плотно прижата к подголовнику, так как челюсть возвращается на место

Если пациент по-прежнему не в состоянии расслабиться и содействовать процедуре вправления, по мере необходимости назначают внутривенную процедурную седацию и обезболивание.

Дополнительно: укол местной анестезии:

• Наружно пальпируют пространство височно-нижнечелюстного сустава, чуть ниже скулы и примерно в 2,5 см кзади от козелка.

• Промойте область раствором антисептика и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• Введите иглу перпендикулярно коже и продвигайте ее медиально на 0,5 см в суставное пространство.

• Аспирируйте, чтобы исключить внутрисосудистое расположение

• Медленно введите около 1 мл анестетика.

• Помассируйте место, чтобы ускорить наступление анестезии.

Отведите в сторону мыщелки и вправьте челюсть:

• Попросите пациента полностью расслабить рот и челюсть.

• Зафиксируйте голову. Попросите пациента держать голову неподвижно и плотно прижать ее к подголовнику.

• Наденьте нестерильные перчатки.

• Поместите большие пальцы на наружный косой отросток с обеих сторон нижней челюсти, по бокам от третьих моляров. В качестве альтернативы оберните пальцы слоями марли и поместите их как можно более сзади на окклюзионную поверхность нижних моляров с обеих сторон (это увеличивает риск укуса во время вправления).

• Сожмите другие пальцы вокруг и под нижней челюстью, указательными пальцами позади ветви. Пальцы должны контактировать с костью нижней челюсти, а не с мягкими тканями под языком.

• Во-первых, прикладывают постоянное и непрерывное, направленное книзу, усилие на заднюю часть челюсти, используя свои большие пальцы, чтобы сдвинуть мыщелки ниже. Это постоянная, устойчивая сила, а не резкое, дёргающее, толкающее усилие.

• Одновременно на переднюю часть нижней челюсти прикладывают аналогичную силу, направленную вверх (т.е. качнуть подбородок вверх), что может улучшить вправление мыщелка.

• Затем, продолжая дистракцию, прикладывают в заднем направлении силу на вывихнутую сторону, или обе стороны, если вывих является двусторонним, чтобы вправить мыщелок (т.е., поставить нижнюю челюсть назад в нормальное положение).

  Основная задача заключается в том, чтобы сначала оказать значительное давление вниз в задней части челюсти, затем медленно направлять всю нижнюю челюсть назад: «Вниз… затем назад». Часто нижняя челюсть щелкает в положение, когда мыщелки открывают суставной бугорок.

Убедитесь в успешном вправлении височно-нижнечелюстного сустава:

• Успешное вправление височно-нижнечелюстного сустава восстанавливает способность пациента закрывать рот, хотя некоторое время останется болезненность из-за мышечных спазмов.

• Попросите пациента прочувствовать, смыкаются ли зубы нормально, когда слегка открывается и закрывается челюсть. Скажите пациенту держать глаза закрытыми и не открывать для проверки.

Вправление нижней челюсти

Дальнейший уход за пациентом после вправления вывиха нижней челюсти

• Рекомендуйте пациенту применять влажные теплые компрессы и при необходимости принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), такие как ибупрофен, по 600 мг перорально 3 раза в день в течение 5-7 дней.

• Попросите пациента избегать широкого открытия рта в течение 4–6 недель.

• Рекомендуйте мягкую диету, которую едят небольшими укусами.

• Проинструктируйте пациента, что при позыве зевнуть ему необходимо поставить кулак под подбородок и надавливать вверх, чтобы предотвратить широкое раскрытие рта.

• С целью ограничения раскрытия челюсти в течение 2-3 дней оберните голову пациента марлевым или эластичным бандажом, как показано на рисунке 8 (бандаж Бартона). Может возникнуть проблема соблюдения больным режима и схемы лечения.

• Необходимо организовать последующую встречу с челюстно-лицевым хирургом или отоларингологом в течение 1-2 дней.

Бандаж Бартона

На рисунке показано наложение бандажа вокруг головы и челюсти для обеспечения поддержки нижней челюсти снизу и спереди.

Оборудование для восстановления вывихнутой нижней челюсти

• Нестерильные перчатки

• Стоматологическое кресло или прямой стул с поддержкой головы

• Марлевые прокладки или забинтовывание большого пальца для предотвращения укуса рук оператора

Вывих височно-нижнечелюстного сустава, как правило, может быть вправлен без процедурной седации или инъекции местного анестетика в височно-нижнечелюстный сустав, однако подобные меры могут быть необходимыми для неконтактных пациентов, или при вывихе, который длится более нескольких часов. Дополнительные необходимые материалы включают в себя:

• Процедурные седативные препараты: инъекционные диазепам или мидазолам, а также опиоиды, такие как фентанил; оснащение, необходимое для катетеризации периферических вен

• Инъекционные препараты для местной анестезии: лидокаин 2% без адреналина; игла 27 калибра длиной 2 см; шприц объемом 3 мл, наружный антисептик (например, хлоргексидин, повидон- йод)

Дополнительные соображения при вправлении вывихнутой нижней челюсти

• Вправление височно-нижнечелюстного сустава стоит проводить без промедлений. С течением времени вправление сустава становится более трудным

• Вывих височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может быть болезненным и пациенты иногда испытывают беспокойство, однако часто такое состояние можно облегчить мягким подбадриванием пациента. Местное введение анестетика в сустав и в жевательные мышцы требуется редко.

• Процедурная седация обычно не требуется. Следует тщательно сопоставить необходимость в седации и возможные риски (особенно у пожилых пациентов), а также увеличение периода времени, необходимого для этого.

• По возможности следует сделать панорамную рентгенографию челюсти для пациентов с возможным вывихом височно-нижнечелюстного сустава без смещения вперед. Однако при нетравматических вывихах рентгенография не всегда нужна, особенно если у пациента в анамнезе уже были вывихи.

• Проведите КТ для выявления травматического вывиха височно-нижнечелюстного сустава.

• Попытки закрытой репозиции могут быть неудачными и требуют репозиции под общим наркозом.

Предупреждения и распространенные ошибки

• Если большие пальцы хирурга расположены на окклюзионной поверхности моляров, они подвергаются значительному риску укуса в момент, когда нижняя челюсть защелкивается в нормальное положение. Поэтому рекомендуется размещать большие пальцы на внешних косых альвеолярных отростках.

Чем опасно состояние

• На нарушения в положении составляющих частей ВНЧС организм реагирует болью и отеком. При смещении челюсти она давит на расположенный рядом лицевой нерв, а к поврежденной области усиленно поступает кровь, отекает и краснеет лицо. Отечные мягкие ткани еще больше сдавливают нервные окончания — замыкается порочный круг.
• Особую опасность несут хронические или застарелые вывихи, которые возникают при несвоевременном вправлении челюсти и нарушении работы ВНЧС. Сустав обрастает рубцовыми тканями, развивается атрофия мышц и связок, что делает невозможным его удержание в нормальном положении. 
• Опасны и неполные вывихи (подвывихи), которые имеют скудную симптоматику и выявляются несвоевременно. Со временем симптомы полностью стираются, но проблема остается и приводит к нарушению работы ВНЧС.
• На фоне застарелых вывихов развиваются привычные. Сопровождаются щелканьем и хрустом в суставе. Боль в этом случае не острая из-за растяжения связок, которое происходило длительное время. Растянутые связки не справляются со своими функциями, сустав теряет стабильность, его головка может сместиться при любых движениях челюсти, даже при обычном открывании рта.

Вывих челюстного сустава — серьезная патология

Часто осложняет уже существующие симптомы дисфункции ВНЧС. Хронические и привычные вывихи несут особую опасность — требуется длительное и настойчивое лечение, чтобы добиться полного восстановления нарушенной функции.

Осложнения вывиха челюсти

Независимо от силы повреждения любой вывих ведёт к травме тканей в области сустава из-за выхода головки челюсти за пределы сустава, а при заднем вывихе головка ломает костную часть стенки слухового прохода, что увеличивает объём поражения.

При этом тяжесть повреждения во многом влияет на осложнения. Например, если в вывих вовлечён только сустав, то при своевременном вправлении воспаление достигает своего максимального развития на третий день после травмы, после чего постепенно уменьшается и полностью исчезает.

Если поражение затрагивает соседние области, то отёк также пройдёт за три дня, но к нему присоединится гематома из-за пропитывания тканей кровью. Полностью гематома проходит через месяц.

Разрыв связок при вывихе происходит крайне редко, так как они достаточно эластичны. Чаще всего разрыв связок сопровождает перелом и лечится параллельно с ним.

Если же разрыв связок ВНЧС произошёл при вывихе, то жевательные мышцы сократятся и боль в области вывиха усилится. После вправления сустава потребуется хирургическая помощь в обездвиживании связок .

Как оказать первую помощь?

В первую очередь, нужно наложить плотную повязку, особенно — если челюсть смещена настолько, что пострадавший не может закрыть рот. После этого необходимо вызывать скорую помощь или обратиться в ближайшую клинику.

Не рекомендуется вправлять вывих самостоятельно, так как вы можете еще больше навредить больному или самому себе. Вправление требует определённых навыков, понимания правильных соотношений между анатомическими структурами. Пациенту нужно придать положение, которое невозможно воссоздать в домашних условиях так, чтобы не нанести еще больший вред (особенно — при попытке выполнить вправление самому себе).

Наилучший вариант при обнаружении признаков, указывающих на возникновение патологии, — прийти в больницу и довериться специалистам.

Что будет при отсутствии помощи?

Если вывих вовремя не вправить

• не исключен перелом челюсти, находящейся в противоестественной позиции, с последующей полной потерей жевательной функции;
• у некоторых пациентов развивается хронический вывих головки нижней челюсти;
• возникают изменения прикуса.

Чтобы избежать пагубных последствий бездействия, нужно как можно быстрее обратиться к челюстно-лицевому хирургу.