Ушиб спинного мозга — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Ушиб спинного мозга (контузия спинного мозга) – наиболее распространенный тип повреждения, выявляющийся при закрытых и непроникающих позвоночно-спинномозговых травмах. Нередко сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. Симптомы обычно исчезают в течение 3-8 недель, при тяжелых ушибах или сочетаниях с другими повреждениями спинномозгового вещества может сохраняться существенный неврологический дефицит. Чаще страдают мужчины в возрасте до 30 лет. У детей изолированное повреждение диагностируется реже, но чаще, чем у взрослых, выявляется в составе политравмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Ушиб спинного мозга

Причины

Ушибы спинного мозга возникают вследствие высокоэнергетической травмы, наблюдаются при подвывихах и переломах позвонков со смещением, пролапсе межпозвонковых дисков. С учетом распространенности выделяют следующие причины контузии:

• автодорожная травма – 50%;
• спортивная травма и повреждения во время активного отдыха – 25%;
• производственная травма – 10%;
• криминальные происшествия – 10%;
• падения с высоты и природные катастрофы – 5%.

Значительная часть случаев травм на отдыхе приходится на повреждения шейного отдела позвоночника при нырянии на мелком месте. Более чем в 50% случаев ушибов наблюдается поражение шейного отдела. Данные относительно частоты контузий грудного и поясничного отделов разнятся.

Особенности травмы шейного отдела позвоночника

Цервикальный позвоночник очень чувствителен к травмам. Как показала статистика, повреждения шейного отдела составляют 20% от всех травм позвоночника, более 35% из них смертельны. Повреждение шейного отдела позвоночника связано с тем, что при резком ударе голова и туловище человека, движутся в противоположных направлениях.

Травмы шейного отдела позвоночника — это очень серьезные и опасные состояния. Среди всех известных видов травм наиболее распространенной является «хлыстовая травма». Обычно это травма происходит у водителей или пассажиров, во время автомобильной аварии. Во время резкой остановки автомобиля, вследствие инерции, резкий толчок передается всем людям в салоне. Как правило, такая травма сопровождается такими симптомами как острая боль, резкое ограничение подвижности шеи, возможно головокружение или потеря сознания.

Патогенез

Вследствие закрытой травмы клетки спинномозгового вещества разрушаются, либо возникают грубые нарушения местного обмена. Образуются участки размягчения, зоны некроза и кровоизлияния. Такие патологические изменения при ушибе могут быть как первичными, так и вторичными (развившимися в результате отека, нарушений кровоснабжения и циркуляции спинномозговой жидкости).

На фоне контузии возникает спинальный шок – запредельное торможение, сопровождающееся нарушением проводимости, утратой рефлекторной и произвольной сократимости мышц, контроля тазовых функций. Формируется картина тотального повреждения спинного мозга, которая в последующем постепенно исчезает. На участках некомпенсированного разрушения тканей отмечается неполное восстановление или отсутствие восстановления, что объясняет наличие остаточного неврологического дефицита.

Как прогрессирует нарушение

Клиническое течение нарушения можно разделить на 4 этапа:

1. Острый период. Сохраняется в течение 2-3 суток. Наблюдается оттек, нарушение кровообращения в области повреждения. Чувствительность отсутствует. В случае если синдром проводимости спинного мозга закрепляется, шансы на восстановление минимальные.
2. Ранний период. Варьируется в пределах 2-3 недели. Происходит постепенное восстановление, зарубцевание места повреждения, нормализуется кровообращение и движение спинномозговой жидкости.
3. Промежуточный период. Его продолжительность не превышает 4 месяцев. Частично или полностью возвращаются утраченные функции, нервные волокна начинают регенерировать. Однако проявляться необратимые неврологические изменения.
4. Поздний период. Следует после промежуточного периода и может продолжаться до нескольких лет. Характеризуется окончательной стадией рубцевания кист, восстановлением корешков конского хвоста. Работа здоровых клеток и волокон направлена на реабилитацию двигательных функций организма. Активная стадия заживления длится до 6 месяцев, затем наблюдается резкий спад.

Оценка тяжести и характера повреждений спинного мозга

Для оценки степени повреждения спинного мозга и составления прогноза восстановления применяется шкала тяжести повреждений спинного мозга, разработанная Международным медицинским обществом параплегии (параплегия — паралич обеих верхних или нижних конечностей) и Американской ассоциацией спинальной травмы. Выделяется несколько групп повреждений:

• Группа А характеризуется полным повреждением спинного мозга: полностью угнетены двигательные функции ниже уровня повреждения, полностью отсутствует чувствительность в анальной области;
• Группа B характеризуется неполным повреждением: отсутствует двигательная функция ниже уровня повреждения, при этом чувствительность сохраняется;
• Группа С — спинной мозг поврежден частично: сохранены движения ниже области поражения с силой мышц на уровне менее 3-х баллов.
• В группе Д отмечается частичное повреждение спинного мозга, двигательные функции ниже уровня поражения сохранены на уровне 3 и больше баллов;
• В группе Е спинной мозг функционирует нормально, моторные и сенсорные функции не нарушены.

Восстановление ходьбы

Восстановление способности к самостоятельной ходьбе является одной из приоритетных задач реабилитации пациентов со спинальными травмами. На самом раннем этапе восстановления мы используем роботизированную систему для восстановления ходьбы ReoAmbulator. Несмотря на то, что пациент не может самостоятельно стоять, за счет разгрузки веса и использования роботических ортезов, установка позволяет уже на этом этапе тренировать правильный паттерн ходьбы. Как только происходит восстановление силы в ногах настолько, что пациент может самостоятельно стоять, реабилитация продолжается на антигравитационной дорожке для ходьбы AlterG. Благодаря разгрузке веса и системе биологической обратной связи, с помощью этого тренажера происходит следующий этап тренировки правильного стереотипа ходьбы.Для реабилитации больных с тяжелыми двигательными нарушениями используется реабилитационная система BIONESS VECTOR. Система дает полную свободу движений пациенту, при этом обеспечивая его безопасность за счет контроля положения тела.При полном разрыве спинного мозга на любом уровне, часть тела, расположенная ниже очага травмы или нейрохирургического вмешательства, навсегда останется полностью парализованной. В таких случаях основная цель реабилитации – адаптация пациента и его семьи к существующему двигательному дефекту, профессиональная психологическая поддержка в ситуации, которая в корне изменила жизнь пациента и его окружения, эрготерапевтическая реабилитация – обучение бытовым навыкам и приемам самообслуживания. Если пациенту придется перемещаться в кресле, эрготерапевт и социальный работник изучат доступность окружающей среды для пациента дома и на рабочем месте и дадут рекомендации по ее адаптации.

Симптомы

При поступлении больного с ушибом спинного мозга и картиной спинального шока обнаруживается полное отсутствие произвольных движений, кожных и глубоких рефлексов. Чувствительность ниже уровня повреждения полностью утрачена. Контроль функций тазовых органов отсутствует, выявляются расстройства дефекации, задержка мочеиспускания или непроизвольное мочеиспускание, приапизм.

Артериальное давление понижено из-за нарушений со стороны вегетативной нервной системы, которые влекут за собой урежение ЧСС и депонирование крови в мышечной ткани нижних отделов тела. Характер неврологических нарушений определяется уровнем ушиба. При травме шейного отдела возникает тетраплегия или тетрапарез, шейно-грудного перехода – параплегия нижних конечностей и парапарез верхних, грудного отдела – нижняя параплегия.

В отдельных случаях функции спинного мозга утрачиваются не полностью. Иногда при травме выявляется не один, а несколько ушибов на различных уровнях. Существует также вариант развития событий, при котором из-за отека и нарушений кровообращения участки размягчения в спинном мозге образуются не сразу, а спустя несколько часов либо суток, что обуславливает нарастание неврологической симптоматики.

Время возврата функций, утрата которых была обусловлена функциональными, а не органическими расстройствами, колеблется от 7 дней до 2 месяцев, в среднем составляет 3 недели. Чувствительность и движения постепенно восстанавливаются. Продолжительный приапизм и отсутствие хотя бы небольшой положительной динамики в течение 2 суток после травмы считается неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о необратимом характере поражения. Тяжесть ушиба определяют ретроспективно с учетом выраженности остаточных явлений.

Осложнения

В раннем периоде контузии наблюдаются типичные осложнения позвоночно-спинномозговой травмы. Выявляется парез кишечника. Существует вероятность развития восходящих инфекций мочевых путей, возникновения пневмоний. При высоком поражении отмечаются нарушения дыхания, возможен отек продолговатого мозга. Вследствие трофических нарушений на выступающих местах (седалищных буграх, задней поверхности пяточных костей, лопатках) быстро образуются пролежни. Неполное восстановление функций влечет за собой снижение или утрату трудоспособности в отдаленные сроки после травмы.

Диагностика

Диагностика ушибов спинного мозга осуществляется врачом-нейрохирургом. При постановке диагноза используются данные анамнеза (выяснение обстоятельств травмы), жалобы, результаты осмотра и дополнительных исследований. Целью обследования является определение уровня, характера и причины поражения, исключение сдавления спинного мозга, требующего оперативного лечения. Могут назначаться следующие диагностические процедуры:

• Неврологический осмотр. Неврологический статус оценивают по шкале ASIA/ISCSCI. В процессе обследования определяют болевую и тактильную чувствительность, мышечную силу, рефлексы в аногенитальной области.
• Рентгенологическое исследование. Рентгенография позвоночника выполняется в двух или трех проекциях для выявления подвывихов и нарушений целостности позвонков, уточнения типа перелома, обнаружения смещения отломков. Миелография проводится для выявления сдавления.
• КТ позвоночника. Производится в рамках углубленного обследования для оценки состояния твердых структур, локализации, характера и объема повреждений. При возможности осуществляется КТ-миелография.
• МРТ позвоночника. Назначается для уточнения результатов других визуализационных методик. Позволяет детально изучить состояние мягкотканных структур.
• Люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови. При проведении ликвородинамических проб могут выявляться нарушения проходимости субарахноидального пространства различной степени выраженности.

Классификация повреждений спинного мозга (уровни и виды)

Современная классификация повреждений спинного мозга подразделяет состояние на полное и частичное, расположенное на уровне шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. Виды повреждений спинного мозга:

• травматическое (возникшее в результате перелома позвоночника, смещения позвонка);
• инфекционное (при проникновении инфекции гематогенным или лимфогенным путем, при нарушении целостности кожных покровов и дурального мешка);
• опухолевое (при развитии новообразований доброкачественного и злокачественного типа в спинномозговом канале с компрессией серого вещества спинного мозга или прорастанием в него);
• вертеброгенное (при выпадении грыжи межпозвоночного диска, смещении тела позвонка);
• гематогенное (при образовании внутренней гематомы);
• ишемическое (при спинальном инсульте).

В диагностике большое значение имеют уровни повреждения спинного мозга – чем выше (ближе к черепной коробке) произошло нарушение целостности, тем хуже состояние пациента и пессимистичнее прогнозы на выздоровление.

Последствия повреждения спинного мозга в шейном, грудном и поясничном отделе

Негативные последствия повреждения спинного мозга зависят от того, на каком уровне они произошли. Хуже всего дела обстоят при повреждении спинного мозга в шейном отделе – в этом случае нарушается вегетативная функция всего тела. Человек утрачивает способность самостоятельно дышать, требуется стимуляция сердечной деятельности. Если не оказать своевременную помощь, то может наступить летальный исход. При легком повреждении спинного мозга в шейном отделе позвоночного столба наблюдается паралич верхних и нижних конечностей, утрата контроля за мочеиспусканием и опорожнением кишечника.

Повреждение спинного мозга в грудном отделе чревато нарушением дыхания и работы желудочно-кишечного тракта. Поражается моторная и сенсорная функция нижних конечностей. При повреждении спинного мозга в поясничном отделе страдает моторика кишечника, тонус мочевого пузыря. У мужчин развивается стойкая эректильная дисфункция. У женщин возникает вторичное бесплодие. Нижние конечности, в зависимости от степени повреждения, могут ослабнуть или вообще перестать слушаться. Пациент может утратить способность самостоятельно передвигаться.

Чем опасен разрыв спинного мозга

Разрыв спинного мозга – очень тяжелое состояние, приводящее к инвалидизации человека и угрожающее его жизни. При разрыве спинного мозга в участках тела ниже места разрыва нарушается связь с головным мозгом, они теряют свои функции.

Особенно тяжелое осложнение разрыва спинного мозга –   спинальный шок. Длительность спинального шока нельзя спрогнозировать. Она может составлять несколько недель и месяцев. В это время необходимо поддерживать организм и выполнять мероприятия для профилактики атрофии мышц.

Разрыв спинного мозга несет прямую угрозу жизни человека. Если же наиболее тяжелый период удается пережить, человеку необходимо будет проходить длительный курс реабилитации для адаптации к жизни с инвалидностью.

Прогноз восстановления

Если спинной мозг поврежден частично, пациенты восстанавливаются как минимум на одну ступень по шкале ASIA. По результатам наблюдений, до 70-80% пациентов с частичным поражением спинного мозга в результате реабилитационных мероприятий добивались существенного улучшения. При полном поражении улучшения носят либо незначительный характер, либо вовсе не наступают.Пациенты с травмами спинного мозга подвержены риску осложнений, вызванных обездвиженным положением, поэтому реабилитационные мероприятия необходимо проводить с первых дней после травмы или операции. Наиболее частые осложнения:

• недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей
• пролежни
• вегетативная дисрефлексия (повышенное артериальное давление, учащенное или замедленное сердцебиение, аритмии, обильное потоотделение, нечеткое зрение)
• пневмонии
• статичность, тромбозы глубоких вен, нейропатическая боль

Специалисты выделяют несколько этапов у пациентов с травмами спинного мозга:

• Острый период (длится 2-3 дня) — спинальный шок и полная потеря чувствительности ниже области поражения;
• Фаза раннего периода (длится 2-3 недели) — частичное восстановление утраченных функций;
• Промежуточная фаза (длится 1-4 месяца) —только на этом этапе можно оценить истинный характер полученного повреждения;
• Стадия восстановления — длится больше 4 месяцев.
• Поздний период восстановления — длится больше 3 лет.

Закрытая редукция

Этот метод используется при дислокациях шейного отдела позвоночника. Принцип этого метода заключается в использовании для тракции тяжелых весов, чтобы можно было провести медленный маневр для редукции позвоночника. Это вполне безопасный метод. Неврологическое ухудшение при редукции является риском, который встречается крайне редко, особенно, если проводить редукцию аккуратно.

Этот метод требует установки тракционных щипцов Crutchfield или Gardner-Wells.

Пациентам в бессознательном состоянии перед редукцией необходимо провести МРТ-сканирование.

Редукция не проводится при таких травмах как краниоцервикальная диссоциация или травма шейного отдела позвоночника с признаками дистракции.

Преимущества закрытой редукции

• Снижает необходимость в сложных хирургических процедурах
• Улучшает стабильность, предотвращает неврологическое ухудшение или может улучшить неврологический статус
• Редукция в первые несколько часов травмы может привести к значительному улучшению неврологического статуса.

Но эффективного метода закрытой редукции для тораколюмбарного отдела позвоночника пока нет.

Травмы позвоночника в грудном и поясничном отделах

Довольно часто различным видам травм подвергаются грудной и поясничный отдел. Наиболее распространенными являются переломы, возникающие во время падения или автомобильной аварии. Кроме того, риск повреждения этих областей высок у людей пожилого возраста вследствие возрастного остеопороза. При тяжелых переломах позвонков возможно повреждение спинного мозга.

При повреждении грудного отдела позвоночника человек испытывает боль в спине, которая может быть умеренной или тяжелой и усиливается при движении.

Если при травме возникает повреждение спинного мозга, то к болевым проявлениям могут добавиться такие симптомы как онемение, мышечная слабость в конечностях и нарушение контроля функции кишечника и мочевого пузыря.

Наиболее часто в грудном и поясничном отделах позвоночника встречаются следующие травмы:

• Растяжение межпозвоночных суставов. Эта травма возникает при принудительном смещении позвонков вперед или назад. Боль усиливается при сгибании и разгибании туловища .
• Разрыв мышц является частой травмой спины у спортсменов, так как резкие движения могут повредить мышечный корсет. Симптомы при разрыве мышц включают острую боль при наклонах, разгибании или ротации туловища .
• Дислокации костно-мышечных суставов возникают в результате силового смещения позвонков в грудном отделе или в результате артрита. При дислокации боль усиливается при кашле, чихании, глубоком грудном дыхании.
• Переломы очень распространены в спортивных состязаниях, при падениях или несчастных случаях. Болевой синдром сохраняется довольно долго и появляется даже при небольшом повороте тела.
• Сколиоз или другие деформации позвоночника также являются серьезными повреждениями позвоночного столба. Симптомы появляются не всегда и могут варьироваться в зависимости от каждого случая.

Профилактика

 
Профилактические мероприятия по предупреждению развития пролежней и уходу за пациентом с травмой спинного мозга включают:
оценку риска развития пролежней (по шкале Waterlow)
снижение давления в зонах риска развития пролежней (использование противопролежневых систем, контроль за положением и сменой положения пациента);
наблюдение за кожей в зонах риска развития пролежней;
гигиенический уход, поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;
обеспечение нормальной температуры кожи; обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
соблюдение адекватной техники выполнения процедур по уходу (предупреждение возникновения сил трения и сдвига тканей при перемещении пациента, создание правильного положения в кровати во время перемещения);
обучение пациента приемам самообслуживания и контроля за состоянием кожных покровов в зонах риска развития пролежней (школа пациента с травмой спинного мозга);
обучение близких родственников или законных представителей уходу за пациентом (школа ухода за пациентом с травмой спинного мозга);
лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, другие);
своевременное начало выполнения комплекса профилактических мероприятий.

 Оценка степени риска развития пролежней проводится ежедневно однократно по шкале Waterlow.
Итоговые значения риска развития пролежней в баллах:
10–14 – в зоне риска;
15–19 – в зоне высокого риска;
20 и более – в зоне очень высокого риска.

При высокой и очень высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях применяются противопролежневый матрац или противопролежневая система (с компрессором).
При низкой степени риска развития пролежней может применяться поролоновый матрац толщиной 10 см.

Пациент размещается на функциональной кровати, оборудованной поручнями с обеих сторон, устройством для приподнимания изголовья кровати и регулирования высоты кровати. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом. Запрещено размещать пациента на кровати с панцирной сеткой или пружинными матрацами.
Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с установленной высотой, позволяющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
Под уязвимые участки подкладываются валики и подушки из поролона. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см, под стопы – поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.
Постельное белье – хлопчатобумажное, одеяло – легкое.
Изменение положения тела проводится с учетом локализации травмы спинного мозга и вида проведенного оперативного вмешательства по предварительному согласованию с лечащим врачом с уточнением допустимых позиций расположения пациента (низкое положение Фаулера1, положение «на боку», положение Симса2, положение «на животе»).
1 Положение Фаулера –   положение полулежа и полусидя: с приподнятым под углом 45 или 60 градусов изголовьем кровати; низкое положение Фаулера – с приподнятым под углом 30° изголовьем кровати.
2 Положение Симса – промежуточное положение между положением «на животе» и «на боку».
 
Изменение положения тела осуществляется каждые 1,5–2 часа, в том числе, в ночное время, по графику (приложение 8).
Положение Фаулера, в случае допустимости его принятия, должно совпадать со временем приема пищи.

 При каждом перемещении пациента проводится контрольный осмотр зон риска развития пролежней.
Наиболее критическими по развитию пролежней точками являются: затылок, лопатки, выступающая область грудного отдела позвоночника, гребни подвздошных костей, крестец, седалищные бугры, боковая поверхность бедер в вертельной проекции тазобедренных суставов, выступ головки малоберцовой кости, пятки, локоть, места костных выступов при наложении гипсовых лонгет, другие.
  Результаты осмотра записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий.
 Не допускается, чтобы в положении «на боку», пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
 При перемещении пациента его приподнимают над постелью или используют подкладную простыню, исключая трение и сдвиг тканей.
 Участки риска не должны подвергаться трению. Массаж всего тела, в том числе, около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), следует проводить после нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.
Мытье кожи проводится без трения и кускового мыла, используя жидкое мыло. Следует тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
 Следует максимально расширять активность пациента: обучить пациента изменять положение тела, поворачиваться, подтягиваться, используя поручни кровати для уменьшения давления на точки опоры.
 Родственники и другие лица, осуществляющие уход, должны быть обучены способам снижения риска повреждения тканей под действием давления:
регулярно изменять положение тела;
использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
соблюдать правила приподнимания и перемещения с исключением трения и сдвига тканей;
осматривать все кожные покровы не реже 1 раза в день, а участки риска – при каждом перемещении;
осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
правильно осуществлять гигиенические процедуры, исключая трение.
Следует не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.
Постель должна постоянно поддерживаться в комфортном состоянии (необходимо стряхивать крошки, расправлять складки).
 Следует обучить пациента дыхательным упражнениям, рекомендовать выполнять их каждые 2 часа.

Как возникают травмы позвоночника

• При наезде автомобиля. Чаще всего страдает шейный отдел позвоночника из-за резкого загибания головы вперед или назад.
• При ударе в область подбородка. В такой ситуации нередко происходит разрыв связок и образуется вывих.
• При нырянии, падении на голову. В таких случаях часто возникают переломы, вывихи или подвывихи шейных позвонков.
• При падении веса на человека сверху. Такой тип травм возникает при обрушении конструкций, при несчастных случаях на производстве.  
• Подъем тяжелого веса. В таких случаях часто диагностируют надрыв связок без смещения позвонков.

Кроме этого, травмы могут иметь патологический характер, возникать из-за онкологии или остеопороза. В последнем случае чаще всего нарушается целостность позвонков зоны поясничного и грудного отдела, поскольку именно они подвергаются изменениям из-за заболевания.

Методы реабилитации больных со спинальными травмами

В зависимости от диагноза и самочувствия пациента, программа реабилитации будет включать в себя различные методы, доказавшие эффективность при тех или иных синдромах, сопровождающих повреждения спинного мозга.

Двигательная реабилитация

Частичный или полный паралич тела может быть устранен как под воздействием внутренних регенеративных процессов (медленного восстановления нервных связей взамен утраченных), так и в результате работы над развитием компенсаторных механизмов и рефлекторной стимуляции мозга извне. В рамках этого направления реабилитации применяются методы кинезиотерапии. Речь идет о физической нагрузке пациента в объеме его функциональных возможностей как с использованием веса собственного тела, так и с применением отягощений и тренажеров. Совместно с кинезиотерапией ведется работа эрготерапевта, назначаются процедуры в рамках электротерапии, массаж. Все эти мероприятия направлены на приобретение пациентом навыков самообслуживания. В ходе занятий больной учится самостоятельно менять положение тела, садиться на кровати, вставать с нее, пересаживаться на коляску, ходить на костылях и пользоваться ортезами.

Психологическая реабилитация

Крайне важна, так как любое ограничение привычных функций угнетающе действует на психику даже самых уравновешенных людей. Общение с психологом, концентрация на целях реабилитации и сохранение интереса к жизни помогают: с большей вовлеченностью участвовать в реабилитационных мероприятиях; стойко переносить болезненные или причиняющие дискомфорт лечебные манипуляции; сохранять оптимизм в общении с родными и друзьями; подстраиваться под условия жизни в посттравматический период; смиряться с необратимыми физиологическими изменениями и т.д.

Эрготерапия

Каждому человеку с ограниченными возможностями важно обрести независимость от окружающих — вернуть себе способность к самообслуживанию, домашним делам, в идеале — к привычной работе. Все это включает в себя работа эрготерапевта, который при помощи особых приспособлений и методик заново обучает своего подопечного действиям, которые в дальнейшем позволяют минимизировать зависимость от окружающих и вернуться к привычному образу жизни.

Социальная реабилитация

Часто спинальная травма означает невозможность сохранять былую активность, утрату профессиональных навыков или даже социальную изоляцию по причине несовершенства инфраструктуры за пределами квартиры больного (отсутствие пандусов, лифтов для инвалидов и т.д.). Специалисты реабилитационных центров вместе с пациентами продумывают меры по сохранению прежних социальных связей, осваиванию новой рабочей специальности, преодолению барьеров на улице, использованию автомобиля для передвижения и т.д.

Восстановление функций тазовых органов

Для выбора адекватного метода реабилитации мочеиспускания и дефекации необходимо своевременно оценить состояние функций тазовых органов и мышц тазового дна. В реабилитационном центре ведет прием нейроуролог, который проводит объективное функциональное обследование с помощью уродинамической установки Triton.

Лечение

Первая помощь

При подозрении на повреждение спинного мозга пострадавшего нельзя двигать и перекладывать до прибытия бригады СМП. Перекладывание выполняется с участием 3 или 4 человек. При контузии поясничного и грудного отдела пациента укладывают на жесткие носилки на спину или на живот. При поражении шейного отдела шею фиксируют специальным воротником. Осуществляют искусственное дыхание и инфузионную терапию, проводят коррекцию АД.

Консервативная терапия

В стационаре продолжают мероприятия, начатые на догоспитальном этапе. Проводят регуляцию функций сердца и дыхательной системы. При необходимости применяют ИВЛ. При отсутствии сдавления спинномозговых тканей хирургическое лечение не требуется. По показаниям выполняют одномоментное вправление или накладывают скелетное вытяжение. Схема лечения ушиба предусматривает решение следующих задач:

• Минимизация последствий нейротравмы. Метилпреднизолон назначается в первые часы в качестве средства, стимулирующего кровоснабжение и метаболизм спинномозговых тканей, усиливающего возбудимость нейронов и улучшающего проведение импульсов.
• Устранение отека мозга. Используются салуретики в комбинации с гипертоническим раствором натрия хлорида.
• Улучшение микроциркуляции. Пациентам вводят пентоксифиллин, осуществляют инфузии реополиглюкина.
• Повышение резистентности к гипоксии. Для повышения устойчивости нервной ткани к недостатку кислорода применяются реланиум, седуксен, дифенин, сульфат магния, антагонисты кальция.
• Восполнение ОЦК. Производится восполнение кровопотери, инфузии растворов для устранения гиповолемии, коррекции кислотно-щелочных нарушений.
• Профилактика урологических осложнений. Для предотвращения защелачивания мочи назначают ацетилсалициловую кислоту, для снижения риска развития инфекций – уроантисептики.

Пациентам с контузией спинного мозга вводят антибиотики, витаминные препараты. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Проводят комплексную профилактику пролежней и пневмонии: осуществляют массаж грудной клетки, обтирают больных камфорным спиртом, меняют положение тела через каждые 2 часа, производят дыхательную гимнастику.

Последствия

Нарушение целостности спинного мозга обрывает передачу этих команд и влечет парализацию частей тела, находящихся ниже области повреждения. Эти участки утрачивают способность двигаться по команде мозга, и больной перестает ощущать их. В основном страдает мочеполовая система, кишечник. Больной не может контролировать процесс опорожнения, мочеиспускания, возникают проблемы в интимной жизни. Также страдает вегетативная нервная система, могут появиться мышечные спазмы, пролежни, проблемы с почками и прочее.

Почва для оптимизма

Роб Саммерс в свои 20 лет был полон надежд: он должен был начать обучение в Университете штата Орегон, активно занимался бейсболом. Все изменилось 12 июля 2006 года: его сбила машина, после чего он оказался полностью обездвижен. И хотя у него сохранялась некоторая чувствительность в нижней части туловища, прогноз был неутешительным. Врачи сказали, что ходить Роб никогда не сможет.

В конце XX века история на этом бы и закончилась, но в наше время медицина все быстрее переходит от научной теории к практике. Робу Саммерсу и еще трем молодым людям с повреждениями спинного мозга предложили инновационную терапию – эпидуральные стимуляторы, имплантируемые в спинной мозг. Все четыре пациента, парализованные, по крайней мере, от груди и до кончиков ног, теперь в состоянии двигать ногами.

Роб Саммерс первым получил экспериментальное лечение, разработанное доктором Регги Эдгертоном из Калифорнийского университета (Лос-Анджелес) и доктором Сьюзан Харкема из Университета Луисвиля (Кентукки) при участии наших соотечественников из Института физиологии имени Павлова (Санкт-Петербург). Они опубликовали свою историю успеха в 2011 году в журнале Lancet.

Вскоре стало ясно, что Роб не был счастливым исключением: метод работает, причем двое из четырех пациентов, продемонстрировавших значительный прогресс, имели диагноз «полное моторное и сенсорное поражение спинного мозга», ставшее результатом автокатастроф. Сразу после травм никто не мог предположить, что эти больные смогут хоть в какой-то степени восстановить моторные функции.

Первая помощь при спинномозговой травме

До приезда скорой помощи нельзя допускать движение больного. Транспортировка пострадавших осуществляется на щитах или жестких носилках. При этом пациента располагают лежа на спине или животе. В случае повреждения шейных позвонков для фиксации используют специальные шины или повязки.

Так как при травме позвоночника дыхание может быть нарушено, ротовую полость необходимо очистить, затем вынуть язык, предотвратив его западание и восстановить циркуляцию воздуха в легких.

При спинальном шоке объем крови выходит за пределы сосудистого русла, что требует введение декстранов. В случае низкого артериального давления назначают сульфат атропина, дофамин и солевые растворы. Каждые 2-4 часа вводится метилпреднизолон.

Каждые 1,5-2 часа больного следует переворачивать. Пациента госпитализируют в нейрохирургическое отделение, где он проходит длительное лечение. Важным фактором скорейшего выздоровления остается вовремя оказанная специализированная помощь.

Подходы восстановительной терапии

Особенность реабилитации больных с травмами позвоночника — тяжелое состояние пациента, которое часто ограничивает его способность принимать активное участие в восстановительных мероприятиях. Врачам нередко приходится, одновременно с применением методов, направленных на стимуляцию центральной и периферической нервной системы, бороться с осложнениями. Они вызваны длительным неподвижным положением больного: атрофией мышц, общей слабостью, нарушением работы внутренних органов и так далее. Несмотря на то, что в первые дни после получения травмы пациенту часто запрещается двигаться, к реабилитационным мероприятиям следует приступать так рано, насколько это возможно (по согласованию c лечащим неврологом и нейрохирургом). Речь идет о методах реабилитации и действиях, направленных на повышение жизненного тонуса и морального духа пострадавшего, то есть о начале активизации пациента.

Повреждение нервов (корешков) спинного мозга

Повреждение корешков спинного мозга – это частое осложнение длительно протекающего остеохондроза, болезни Бехтерева, спондилоартроза, спондилолистеза, системной красной волчанки и т.д.

Без правильного и своевременного лечения такое повреждение нервов спинного мозга быстро приводит пациента к инвалидности. Полностью нарушается двигательная активность. Может возникать парестезия, выраженный болевой синдром. Поражается обычно только часть тела. Если при травматическом поражении наблюдается онемение половины тела (верхней или нижней), то при вертеброгенной поражении обычно может пострадать одна рука, нога, часть живота, грудной клетки и т.д.

Повреждение передних корешков спинного мозга провоцирует сильный болевой синдром. При радикулите пациент вынужден обращаться за медицинской помощью, поскольку он временно утрачивает свою работоспособность.

Реабилитация после спинальной травмы

На эффективность лечения и восстановления влияет эмоциональное состояние больного. Очень важна поддержка родственников и близких людей. После перенесённой спинальной травмы, если это не перелом,  врачами часто выставляется благоприятный прогноз. Практически не встречается летальных случаев после спинальной травмы, при этом реабилитация может полностью восстановить потерянные функции.

Признаки спинального шока

При травме позвоночника у пациента можно обнаружить следующие отклонения:

• симметричные нарушения движения в случае удара;
• ассиметричные нарушения движения при колотых ранах;
• паралич конечностей, отсутствие рефлексов;
• затруднение дыхания;
• накопление мокроты;
• нарушение работы органов малого таза и брюшной полости;
• стойкая атрофия мышц.