Субдуральная гематома (кровоизлияние) головного мозга: признаки, лечение, последствия

Общие сведения

Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.

Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны. В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.

Субдуральная гематома

Клиника субдуральных гематом

Клинические проявления при субдуральных гематомах представлены двумя большими группами, ознакомиться с которыми можно в нашей таблице, представленной ниже:

Группа симптомовКлинические проявления

Общемозговые симптомы гематом

Расстройство сознания с полной или частичной потерей способности к ориентации во времени и пространстве, концентрации внимания и выполнению других процессов, формирующих сознание; Потеря сознания после травматического повреждения, его восстановление и повторная утрата; Двигательная и психическая активность, характеризующаяся нецеленаправленными действиями; Если пострадавший пребывает в сознании, то он жалуется на головные боли, неприятные ощущения при движениях глазными яблоками, отдачу болевых ощущений в затылочную область, повышенную чувствительность к яркому свету.

Очаговые симптомы гематом

Расширение зрачков, более чем в половине случаев со стороны гематомы; Отсутствие или снижение реакции на свет; Нарушения глазодвигательных фукций; Расстройства речевой функции.

Этиология субдуральных гематом

Данный вид гематом чаще всего является следствием травматических черепно-мозговых травм и развивающихся из-за них разрывов кровеносных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Однако, причины не обязательно кроются в травмах, иногда гематомы могут быть спровоцированы патологическими состояниями, характеризующимися разрушением стенок кровеносных сосудов, снижением их пластичности. Другие причины заключаются в следующем:

• Заболевания крови, меняющие её свойства;
• Болезни кровеносных сосудов головного мозга;
• Повышенное внутрисосудистое и артериальное давление;

Гематома, сформировавшаяся со стороны повреждения, появляется при малой площади контакта и даже без прямого контакта. Подобное может случиться во время слишком резкой остановки или смене направления движения, а также при падении на нижние конечности или ноги. В процессе происходит резкое встряхивание головы, провоцирующее смещение мозговых полушарий внутри черепа, влекущее за собой разрыв кровеносных вен.

Что касается гематомы, сформировавшейся с противоположной стороны от повреждения, то она может сформироваться при ударе головой о крупногабаритный малоподвижный объекта, обуславливающий большую площадь контакта. Намного реже гематомы образуются при травмах непосредственно вен и артерий при нарушениях целостности твёрдой церебральной оболочки.

Причины

Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами). Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.

Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.

Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.

Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.

МРТ головного мозга. Массивная двухсторонняя хроническая субдуральная гематома.

Как проявляется субдуральная гематома?

Патологическое скопление большого количества крови в оболочках головного мозга отличается различной вариацией симптоматической картины. Какие именно признаки будут присутствовать у человека, зависит от размера гематомы, степени тяжести травмы, наличия у пациента сопутствующих заболеваний.

Субдуральная гематома характеризуется тем, что у человека наступают светлые промежутки – небольшие временные отрезки, во время которых все симптомы патологии исчезают, и человек чувствует себя хорошо. Это один из факторов, почему многие пациенты своевременно не обращаются за медицинской помощью. При развитии гематомы головного мозга, которая протекает в хронической стадии, светлый промежуток с отсутствием симптоматики может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Основные признаки субдуральной гематомы головного мозга:

• частые перепады артериального давления;
• изменение сознания;
• головные боли;
• эмоциональное возбуждение;
• судорожные припадки;
• рвотные позывы;
• расширение зрачка (мидриаз) на стороне появления гематомы.

Сильная головная боль, приводящая к рвоте, в большинстве случаев, без чувства тошноты – основные признаки развития гематомы.

Субдуральная гематома опасна своими последствиями. Данный вид кровоизлияния представляет собой угрозу для здоровья и жизни человека. Прогноз без своевременного лечения неблагоприятный. Учитывая тот факт, что субдуральная гематома возникает по причине черепно-мозговой травмы, повреждение мягких тканей усугубляется скоплением большого объема крови.

Увеличивающаяся в размерах субдуральная гематома начинает сдавливать структуры головного мозга и может привести к защемлению его ствола. Какие именно центры головного мозга пострадают от субдуральной гематомы, зависит от многих факторов, в частности, какая область головы была травмирована, какова площадь гематомы, есть ли у пациента другие заболевания и патологические процессы в организме.

Субдуральная гематома проходит три стадии своего развития:

1. На первом этапе, когда между оболочками головного мозга только начинает формироваться новообразование и заполняться кровью, человек может испытывать сильные, периодические головные боли, не исключается потеря сознания. Может развиться ретроградный тип амнезии, пациент жалуется на шум в ушах.
2. Вторая стадия развития – происходят нарушения в работе центральной нервной системы, возможны изменения психического характера. К сожалению, не все люди обращают на это внимание и не обращаются за помощью, а сильные головные боли оправдывают недавней тяжелой травмой головы.
3. Третья стадия развития гематомы характеризуется тяжелыми изменениями неврологического характера, и если вовремя не провести операцию, патологические изменения будут носить необратимый характер.

Какие анализы необходимы?

Общий анализ крови

Анализ мочи

К кому обратиться?

Нейротравматолог

Нейрохирург

Как обследовать?

Допплерография сосудов головного мозга

Обследование головы, шеи, костей и мышц

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

Ангиография головного и спинного мозга

Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи

Электроэнцефалография

Эхоэнцефалоскопия

Хроническая субдуральная гематома

Хроническая субдуральная гематома появляется не ранее, чем через две недели после черепно-мозговой травмы. Спустя 6-7 дней формируется оболочка из соединительной ткани. Часто не определяется клинически, или протекает в стертой форме, обычно проявляет себя при увеличении объема.

Большая часть пациентов, у которых обнаруживается хроническая гематома под твердой оболочкой, лица пожилого и среднего возраста. Основная масса больных с таким диагнозом – мужчины и более 50% имеют в анамнезе хронический алкоголизм. При изучении истории заболевания в четверти случаев не удается обнаружить непосредственную взаимосвязь с травмой головы. Другими причинами хронического кровоизлияния становятся: прием антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови), эпилептические припадки, осложнения после шунтирования у пациентов с гидроцефалией.

Острые проявления кровоизлияния

Тип субдуральной гематомы головного мозга, клинические признаки при котором проявляются в течение первых трех суток после воздействия провоцирующего фактора.

Возможные варианты течения:

1. Классический – редкий, обычно сопутствует среднетяжелым повреждениям, характеризуется этапностью: потеря сознания в момент нанесения травмы; светлый промежуток, продолжительность которого вариабельна (от минут до нескольких суток), в этот период жалобы незначительны и очаговая симптоматика обычно отсутствует; выключение сознания повторно, с предшествующим этому разворачиванием клиники.
2. Со слабо выраженным периодом относительного благополучия – сопровождает тяжелые ЧМТ. Первоначально тяжелое коматозное состояние, развернутая общемозговая и очаговая симптоматика объясняется повреждением вещества мозга в результате ушиба. После частичного восстановления сознания, сопровождаемого четкой клиникой, наступает повторная его утрата.
3. Без присутствия светлого промежутка – этот тип наиболее распространен. Изначальная кома на фоне тяжелых травм не претерпевает изменений вплоть до операции либо смерти пациента.

Подострая гематома

Клиника разворачивается в период от 4 до 14 суток после получения травмы.

Первоначальная симптоматика нарастает медленно, нередко напоминает интоксикацию алкоголем, менингит, субарахноидальное кровоизлияние. В этой связи диагностика бывает затруднена.

Различают три варианта течения:

1. Классический – также характеризуется трехфазностью (утрата сознания, период относительного благополучия, нарушение сознания повторно), однако в отличие от острой гематомы симптомы нарастают не так бурно, а светлый промежуток выражен четче.
2. Без первоначальной утраты сознания.
3. Со стертым периодом относительного благополучия.

Отличительные черты

Как и при других внутричерепных кровоизлияниях, при субдуральной гематоме (СГ) первостепенны признаки общего и локального сдавливания головного мозга. Клинически она схожа с эпидуральной (ЭГ), однако встречается чаще и имеет от последней ряд существенных отличий:

1. При субдуральном типе кровь распространяется между субарахноидальной и твердой оболочками. Эпидуральная гематома локализована в просвете между твердой мозговой оболочкой и черепными костями.
2. Субдуральное кровоизлияние происходит обычно в результате травматического разрыва впадающих в синусы твердой мозговой оболочки мостиковых вен. Источник кровотечения при ЭГ – артериальные сосуды (чаще средняя менингеальная артерия и ее ветви), реже синусы (сигмовидный, верхний сагиттальный).
3. Постепенное нарастание симптоматики, характерное для СГ, объясняется венозным типом кровотечения и достаточной площадью для излития крови. В свою очередь, эпидуральное пространство ограничено. Клинически этот тип кровоизлияния характеризуется светлым промежутком и, как правило, более бурным течением.
4. Для ЭГ присуща односторонняя локализация, для субдуральной нередко двусторонняя, как в месте удара, так и на противоположном полюсе.
5. Различна КТ-картина: кровоизлияние между черепными костями и твердой мозговой оболочкой имеет вид двояковыпуклой линзы, между паутинной и твердой – серповидную форму.

Гематома головного мозга в детском возрасте

Субдуральная гематома — редкая, но опасная патология у грудничков. Сопровождается тяжелыми неврологическими отклонениями, может привести к летальному исходу. Распространенность — 20-25 случаев на 100 тыс. детей младше года.

У 72% младенцев, которые умерли до 5 месяцев от внутричерепных кровоизлияний, выявляли субдуральную гематому. Это очень опасная патология у грудничков.

Причины:

• перинатальное гипоксическое и/или ишемическое повреждение мозговых тканей;
• внутриутробные инфекции;
• врожденный синдром ферментопатии.

В редких случаях патология у грудничков протекает без выраженных симптомов. Но чаще всего в остром и подостром периоде наблюдаются неврологические отклонения. Это фокальные судороги, нарушение дыхательных функций, поведенческие отклонения, признаки повышенного внутричерепного давления.

Признаки хронической формы патологии:

• структурная эпилепсия, приступы плохо или вовсе не купируются фармакологическим препаратами;
• микроцефалия;
• нарушение когнитивных, эмоциональных, двигательных, социальных способностей, отставание в речевом развитии.

Основные методы диагностики — краниальная сонография, КТ головного мозга. МРТ назначают при выявлении небольших образований на УЗИ для исключения скопления жидкости в субарахноидальном пространстве.

Важно! В 55% случаев у грудничков острые гематомы формируются в хронические. У 21% детей наблюдается спонтанное разрешение образования.

Классификация образований

В зависимости от количества излившейся крови гематомы делят на:

• малые – до 30 мл;
• средние – от 30 до 90 мл;
• большие – более 90 мл.

По отношению к долям головного мозга:

• монолобарные;
• билобарные;
• полибилобарные.

Клинически обусловлено деление субдуральных гематом в зависимости от времени возникновения и темпа нарастания симптомов.

Симптомы

Общемозговые симптомы

Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.

Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.

Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.

Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.

Очаговые симптомы

Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.

Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.

Диагностика

Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа. В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией. При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» — серповидная зона аваскуляризации.

Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.

КТ головного мозга. Подострая субдуральная гематома справа

При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.

Патомеханизм нарушения

Субдуральная гематома может развиться на фоне травмирования разной степени. При значительном повреждении, сопровождающимся переломом черепных костей, возникает картина острой гематомы, подострое и хроническое течение возможно при менее тяжелых травмах.

Как правило, под воздействием причинного фактора происходит разрыв впадающей в синус твердой мозговой оболочки мостиковой вены. Зияющий просвет сосуда становится местом излития крови. Накапливаясь, она провоцирует сдавливание и отек вещества мозга, дислокацию его структур.

При односторонней (гомолатеральной) гематоме травматического характера область приложения силы невелика, а голова в момент травмы неподвижна. Этим объясняется ограниченность повреждения сосудов и местный ушиб мозга.

Контрлатеральное повреждение мозговых структур связано с более серьезной травмой, полученной во время столкновения подвижной головы о твердый предмет (например, при падении с высоты). Смещение и ушиб мозга, разрыв сосудов на противоположной стороне возможны также при значительной площади приложения силы на неподвижную голову (к примеру, удар падающим деревом).

Кроме того, непрямое воздействие, как в случае резкой перемены направления либо скорости движения, также может быть причиной разрыва мостиковых вен и формирования гематомы.

Более редкий механизм нарушения – непосредственное ранение синусов и вторичные кровоизлияния на фоне дистрофии, некроза либо ангионевротических изменений сосудов.

Лечение

Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм. Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст. Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).

Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения. При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.

Медикаментозная терапия

Консервативную терапию проводят при небольших образованиях, если церебральные структуры смещены менее чем на 0,3 см, сознание в норме.

Медикаментозное лечение назначают при сопоре, коме если объем гематомы до 40 мл, показатели внутричерепного давления менее 25 мм. рт. ст.

Назначают следующие группы медикаментов:

• антифибринолитики;
• гипотензивные средства для предотвращения церебрального вазоспазма;
• осмотические диуретики для профилактики отека мозга;
• противосудорожные препараты;
• обезболивающие средства;
• седативные препараты;
• лекарства для купирования рвоты.

Препараты вводят внутривенно в виде капельниц, уколов. Терапию проводят только в стационаре.

Хирургическое лечение субдуральной гематомы

Операцию проводят для механического удаления полости с кровью, что снижает давление на мозговые структуры.

Виды оперативных вмешательств:

1. Пункционный. Жидкую составляющую образования выкачивают через отверстие. Но при аспирации полностью удалить гематому нельзя, поскольку 80% содержимого — сгустки. Метод применяют в качестве экстренной помощи при тяжелой форме патологии. Если состояние пациента не улучшается, применяют другие, более радикальные методики.
2. Открытый. В костной ткани черепа делают отверстие, проводят рассечение тканей, отсосом удаляют жидкость и сгустки. Гематому можно удалить полностью, но из-за дополнительных травм мозга при вмешательстве увеличивается риск развития опасных негативных последствий.
3. Эндоскопический. Это современный метод удаления гематом с низким уровнем травматизма. Гематому можно удалить полностью, но при условии, что в операционном поле прозрачная среда. Если есть кровотечения, операцию провести практически невозможно.
4. Стереотаксический. В головном мозге делают отверстия диаметром 5-10 мм, в него вводят специальные инструменты. Метод позволяет сократить количество летальных исходов на 22%. Но у 10-16% пациентов в первые 24 часа возникает повторное кровотечение.

Метод оперативного вмешательства определяет нейрохирург с учетом состояния пациента, результатов обследования.

Важно! После оперативного вмешательства обязательно делают контрольную КТ. Это необходимо, чтобы оценить полноту удаления гематомы (полости с кровью), которая сдавливала мозговые структуры.

Методика операции при острой субдуральной гематоме

Для полного удаления острой субдуральной гематомы и надёжного гемостаза обычно показана широкая краниотомия. Размер и локализация костнопластической трепанации зависит от протяжённости субдуральной гематомы и локализации сопутствующих паренхиматозных повреждений. При сочетании субдуральной гематомы с ушибами полюсно-базальных отделов лобных и височных долей нижняя граница трепанационного окна должна достигать основания черепа, а другие границы — соответствовать размерам и локализации субдуральной гематомы. Удаление гематомы позволяет остановить кровотечение, если оно продолжается из очагов размозжения мозга. При быстро нарастающей дислокации мозга краниотомию следует начать с наложения фрезевого отверстия, через которое можно быстро аспирировать часть субдуральной гематомы и тем самым уменьшить степень компрессии мозга. Затем быстро следует выполнить остальные этапы краниотомии. Впрочем существенного отличия при сравнении летальности в группах больных, где первоначально использовали «быстрое» удаление субдуральной гематомы через трефинационное отверстие, и в группе больных, где сразу выполняли костно-пластическую трепанацию, не установлено.

При субдуральной гематоме в трепанационное окно выпячивается напряжённая, синюшная, не пульсирующая или слабо пульсирующая твёрдая мозговая оболочка.

При наличии сопутствующих полюсно-базальных ушибов лобных и височных долей на стороне субдуральной гематомы вскрытие твёрдой мозговой оболочки предпочтительно производить дугообразно основанием к базису, поскольку в этих случаях источником кровотечения чаще всего бывают корковые сосуды в области контузионных очагов. При конвекситально-парасагиттальной локализации субдуральной гематомы вскрытие твёрдой мозговой оболочки можно произвести основанием к верхнему сагиттальному синусу.

При наличии подлежащих внутримозговых гематом и очагов размозжения свёртки крови и мозгового детрита удаляют путём ирригации и щадящей аспирации. Гемостаз выполняют биполярной коагуляцией, гемостатической губкой или фибрин-тромбиновыми клеевыми композициями. После ушивания твёрдой мозговой оболочки или её пластики костный лоскут можно уложить на место и фиксировать швами. Если при этом происходит пролабирование вещества мозга в трепанационный дефект, костный лоскут удаляют и консервируют, то есть операцию завершают декомпрессивной трепанацией черепа.

К ошибкам хирургической тактики следует отнести удаление субдуральной гематомы через небольшое резекционное окно без ушивания твёрдой мозговой оболочки. Это действительно позволяет быстро удалить основную часть субдуральной гематомы, однако чревато пролабированием вещества мозга в костное окно со сдавлением конвекситальных вен, нарушением венозного оттока и увеличением отёка мозга. Кроме того, в условиях отёка мозга после удаления субдураль-ной гематомы через небольшое трепанационное окно не представляется возможным ревизовать источник кровотечения и выполнить надёжный гемостаз.

Способы лечения хронической субдуральной гематомы

Для проведения терапии при хронической субдуральной гематомы рекомендуется проведения хирургического вмешательства. Медикаментозными средствами убрать возникшую капсулу невозможно.

Рекомендуется проводить костнопластическую трепанацию черепа, как один из видов минимально инвазивной нейрохирургии. Образование с жидкостью необходимо опустошить на 30 процентов. После этого в течении 1,5-2 месяцев организм самостоятельно выведет остатки скопившейся крови. Остатки ХСГ могут после операции самостоятельно разрушиться. Для этого не используются методики консервативной терапии.

Если больной своевременно обратился за помощью в медицинское учреждение, прогноз лечения вполне благоприятный. В случае, когда помощь была предоставлена с опозданием, существует риск появления необратимых повреждений мозга. В наиболее сложных ситуации также возможен летальный исход. Это происходит либо при слишком быстром увеличении капсулы, либо при продолжительном игнорировании больным своих же симптомов.

Прогноз и профилактика

Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга. Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца. Возможна ее трансформация в хроническую гематому.

Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.