Как отличить перелом от ушиба: признаки, которые помогут определить перелом

Первая помощь

При подозрении на перелом нужно обеспечить пострадавшему полный покой, обездвиживание, надежную фиксацию области предполагаемого перелома. Например, руку можно уложить в косынку, примотать бинтами или обрывками одежды к туловищу, плотной доске или куску арматуры. Ногу можно прибинтовать к арматуре, к доске, к здоровой ноге.

При подозрении на перелом позвоночника нужно уложить человека на плотный деревянный щит или на любую плотную ровную поверхность. В зависимости от тяжести травмы, нужно немедленно либо отвезти пострадавшего в травмпункт, либо вызвать «Скорую помощь». В многопрофильной клинике ЦЭЛТ лечением переломов занимаются высококвалифицированные врачи-травматологи.

Общие правила: что можно и нельзя делать при переломе

​Необходимо положить пострадавшего ​обезболивания приступают к ​повязки, обезболивание методом придания ​При получении травмы ​полу;​Перелом костей черепа​аллергии. После достижения эффекта ​– наложение жгута), наложение стерильной нетугой ​предполагаемый вывих?​влажном или скользком ​обычный кашель.​о наличии лекарственной ​

Как наложить шину и остановить кровотечение

​не срастется;​нельзя накладывать шины. Попросите больного задержать ​быстрого прибытия «Скорой помощи» к месту травмы ​обезболивающий эффект наступит ​токсична и менее ​• не поднимать тяжести, пока перелом полностью ​При такой травме ​переломах. В случае ожидаемого ​виде порошка. В этом случае ​проще, но она более ​костыли;​

Причины травмы

В большинстве случаев травматизация происходит в результате воздействия физических сил. Прежде всего это случается при:

• падении;
• ударе;
• автомобильной аварии.

Пострадавший может сразу не заметить симптомы перелома, что приводит к еще большему повреждению окружающих тканей за счет попыток активно двигаться. Чем прочнее кость, тем больший показатель силы должен быть применен, чтобы произошел перелом. В нормальных условиях опорно-двигательный аппарат способен выдерживать значительные нагрузки. Однако риск травматизации возрастает, если нарушен состав костной ткани, имеются дефекты в ее строении. Переломы чаще происходят у пациентов с:

• остеопорозом;
• системными болезнями соединительной ткани;
• гормональными сбоями;
• поражениями почек;
• нарушением минерального обмена;
• генетическими патологиями;
• пороками развития.

У таких людей кость может сломаться не только от обычного падения, но и при выполнении бытовых задач, незначительных физических нагрузках. Чтобы снизить риск переломов, необходимо максимально восполнить недостаток кальция и других элементов.

Что делать при переломе?

Врачи успокаивают пациента, поступившего с увечьем, вводя обезболивающее. Далее место перелома укрепляют, чтобы обездвижить кость. Затем пациента направляют на рентген или МРТ, КТ. По результатам принимается решение об операции, гипсовании или экстензии. Консервативное лечение с применением гипса показано при:

• неосложненном переломе;
• отсутствии смещений;
• трещине в кости.

К оперативному вмешательству прибегают, если необходимо свести кость или притянуть ее с помощью спиц, трубок. Задачей хирурга является:

• вправление;
• сопоставление;
• скрепление обломков.

Нередко проводится остеосинтез, предусматривающий применение пластин и металлических конструкций, которые блокируют костные фрагменты. Фиксаторы могут быть внутренними и внешними. В ряде случаев пациента кладут на вытяжение. Экстензиционный метод показан при существенном смещении костей. Способ очень эффективен в лечении многооскольчатых переломов.

Как проявляется перелом?

При переломе полностью либо частично (трещина) повреждается костная ткань. Травмированная кость может в некоторых случаях разрывать кожу, выходя на поверхность, – это открытый перелом.

При закрытом переломе отломки кости могут смещаться (тогда говорят о переломе со смещением) либо оставаться на месте (перелом без смещения).

Перелом характеризуется в первую очередь болью, резкой и сильной в момент получения  травмы, иногда даже можно слышать характерный хруст ломающейся кости.

В случае перелома тоже возможны отек и кровоподтек. И все же отличия его от ушиба имеются.

Виды переломов

Травматические – появляются по причине повреждения костей, что приводит к изменению формы, целостности и структуры. Тяжелые травмы могут появиться вследствие ДТП, падения, ударов в контактных видах единоборств или в профессиональном спорте.

Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.

Также происходит разделение на полные и неполные переломы. При полных наблюдается смещение костей и проникновение осколков в мягкие ткани, а при неполных частичное разрушение костной ткани из-за ударов (образуются трещины).

Всего существует 6 видов переломов, которые зависят от направления повреждения кости:

• Винтообразные – происходит проворачивание костей.
• Оскольчатые – это травмы, которые сопровождаются дроблением костей и проникновением осколков в мягкие ткани.
• Поперечные – линия перелома примерно перпендикулярна оси трубчатой кости.
• Клиновидные – кости вдавливаются друг в друга при ударе.
• Продольные – линия перелома примерно параллельна оси трубчатой кости.
• Косые – на снимке виден прямой угол между осью кости и линией перелома.

К какому врачу обратиться

Вне зависимости от результатов самодиагностики при любых серьёзных травмах следует как можно скорее обратиться в травмпункт по месту жительства или в приёмный покой больницы, где есть хирургическое или, ещё лучше, травматологическое отделение.

Лечением переломов, ушибов и разрывов связок занимается врач ортопед-травматолог, но оказанием помощи может заняться и хирург. При отсутствии такой возможности следует обратиться к врачу общей практики, а при травме у ребёнка – к педиатру. После подтверждения диагноза помощью рентгеновского снимка и назначения лечения, можно записаться на консультацию к диетологу, чтобы избежать осложнений, связанных с ограничением подвижности, а также к мануальному терапевту, массажисту, физиотерапевту.

Если травма был вызвана повышенной хрупкостью костей, следует дополнительно обратиться к ревматологу, если падением из-за потери сознания или приступа дурноты – к кардиологу или неврологу.

Открытый перелом

Легко определяется травматологом, поскольку осколки кости отчетливо видны из-за разрыва мягких тканей. Это самая тяжелая степень, потому что в открытую рану быстро проникают инфекции и болезнетворные бактерии. При несвоевременном обращении к врачу может начаться развитие гангрены. Если не начать лечение, то возможен летальный исход.

Закрытый перелом

Характеризуется нарушением целостности кости без разрыва мягких тканей и проникновения инфекции. Часто наблюдается смещение костей, поэтому для точной диагностики специалисты используют рентгенографию. В эту категорию также входят трещины, которые вызывают острую боль и нарушают подвижность конечности. Если не проводить лечение трещины, то возможна деформация костной ткани.

Определение болезни. Причины заболевания

Закрытый перелом — нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов или слизистых оболочек.

 

Закрытый перелом — всегда результат воздействия механической силы, превышающей прочность кости.

Несмотря на очевидность причины перелома, травмирующий фактор различается для каждого организма: «порог» воздействия, вызывающий перелом, зависит от вида кости, здоровья костной ткани, вектора и области приложения травмирующей силы [1] . Например, в случае заболеваний костной ткани для перелома достаточно незначительной силы ежедневных бытовых нагрузок: достаточно неудачно сесть на табурет, шагнуть со ступени или сделать резкое маховое движение.

Закрытый перелом — одна из основных и всегда актуальных проблем травматологии. Разнообразность повреждений костей при закрытых переломах; сопровождающие местные и общие изменения в организме; необходимость индивидуального подхода в каждом случае — всё это ставит проблему переломов на одно из первых мест в травматологии  [5] .

Закрытый перелом не расценивается как сугубо механическое нарушение целостности кости. Перелом всегда сопровождается цепью сложных патологических и приспособительных реакций — организм, как и при любой иной травме, пытается восстановиться самостоятельно. Зачастую даже в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения при нетяжёлых закрытых переломах случается благоприятный клинический исход. В то же время самоизлечение может пройти неудачно — в виде неправильного сращения, ложного сустава, несращения. Это значительно ухудшит функцию повреждённого сегмента, хоть и не приведёт к её полной утрате. 

Современная картина закрытых переломов отличается сложностью анатомических повреждений. Связано это с изобилием высокоэнергетических травм, характерных для технического развития наших дней. Это переломы, связанные с большими скоростями, падениями с высоты, воздействием оружия.

Системные знания особенностей закрытых переломов дают возможность не оставлять процесс сращения бесконтрольным и грамотно вмешаться для эффективного лечения и предупреждения осложнений [4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы закрытого перелома

При закрытых переломах характер симптомов и их выраженность сильно зависят от размера и вида повреждённой кости. Значительно влияет наличие и выраженность смещения костных отломков.

• Каждому закрытому перелому сопутствует появление острой боли. Боль возникает сразу же после травмы и сохраняется вплоть до обращения пациента за медицинской помощью с целью обезболивания и дальнейшего лечения. Зачастую интенсивная боль не проходит даже при отсутствии движений  [2] .
• С момента травмы появляется и быстро нарастает отёк в зоне перелома, который с течением времени может распространяться на значительную площадь. Например, при переломе лучевой кости в типичном месте (у лучезапястного сустава) отёк зачастую распространяется на всю кисть.

 

• Подкожная гематома — в начальных этапах соответствует локализации отёка. В дальнейшем может распространяться в отдалённые части травмированного сегмента, «стекая» и распространяясь в мягких тканях. Гематома выглядит как выбухающее фиолетово-багровое скопление крови под кожей. С течением времени (спустя дни и недели) цвет гематомы последовательно меняется от багрово-красного к сине-фиолетовому, а затем к зелёно-жёлтому.

 

• Нарушение функции — ещё один важный симптом закрытого перелома. Отсутствие возможности опоры, активных движений в конечностях говорит о функциональном ограничении. Однако встречается этот симптом не во всех случаях. Ошибочным является общепринятое мнение, что при переломе невозможно совершать движения пострадавшей конечностью. Нередки случаи беспрепятственной ходьбы при наличии закрытых переломов нижних конечностей  [6] . Это связано с «удачным» расположением линий перелома или вклинением отломков, что сохраняет устойчивость к осевой нагрузке.
• Деформация конечности, возникшая после травмы, может быть вызвана переломом и отчётливо визуально определяться. Степень этой деформации варьирует в зависимости от смещения костных отломков.

 

• Патологическая подвижность — движения в зоне перелома. Патологическая подвижность при «свежем» закрытом переломе приносит интенсивную боль, что ведёт к вынужденному положению пациента. Обычно пострадавший поддерживает травмированный сегмент, чтобы избежать движений в нём и разгрузить его.
• Крепитация — щелчки в зоне закрытого перелома. Крепитация может быть определена не только самим пациентом, её слышно на расстоянии. Щелчки обусловлены соприкосновением и подвижностью в межотломковой зоне и сопровождаются болью.

Приведённые симптомы характерны для закрытых переломов крупных костей с возникновением смещения отломков  [5] . Всегда должен оцениваться не один признак, а сочетание симптомов для оценки возможной картины закрытого перелома.

Существуют переломы с минимальным смещением, без смещения, краевые переломы и переломы с вколачиванием отломков друг в друга. Они не дадут яркой картины с описанными выше симптомами и могут быть неверно истолкованы врачом без необходимого опыта  [8] . Часть приведённых симптомов встречается и при других травмах: ушибах, вывихах, разрывах связок, мышц и сухожилий. К достоверным признакам закрытого перелома относятся крепитация и патологическая подвижность.

Патогенез закрытого перелома

Реакции организма на перелом разделяются на местные (происходящие в зоне перелома) и общие (возникающие во всём организме).

Из местных реакций: сразу же после закрытого перелома возникает интенсивная боль в его зоне, что даёт понять организму серьёзность проблемы и лишает желания физически нагружать повреждённую часть [2] .

Мышцы в зоне травмы рефлекторно сокращаются, создавая либо усугубляя смещение отломков костей. В то же время напряжённые мышцы создают определённую стабильность перелома, фиксируя повреждённую кость своими силами, предотвращая в определённой мере дальнейшую подвижность. Чем больше диаметр сломанной кости и объём мышц пострадавшего сегмента, тем более вероятно возникновение смещения отломков.

Между отломками начинается интенсивное кровотечение, а скапливающаяся в ограниченном мягкими тканями пространстве кровь формирует гематому. Гематома по мере увеличения создаёт напряжённость тканей и может усилить боль, однако она влияет и на остановку кровотечения, «тромбируя» сосуды костных отломков  [5] .

Развивается и нарастает травматический отёк тканей, порой распространяющийся на весь повреждённый сегмент, но это тоже приспособительная реакция в виде изменения обмена веществ в зоне перелома.

После стихания острых патогенетических проявлений наступает время для восстановления: сломанная кость начинает срастаться. Каждая кость срастается в различные сроки, что определяется размером кости, характером перелома, возрастом пациента, правильностью лечения и сопутствующими заболеваниями. Для различных костей сроки колеблются от одного месяца до полугода.

Сращение идёт путём формирования мозоли в зоне отломков. Мозоль образуется из компонентов гематомы и, прорастая сосудами-капиллярами, получает условия для активного кровоснабжения межотломковой зоны [1] . По сути, идёт «перерождение» гематомы в более плотную, но всё же достаточно мягкую, волокнистую (фиброзную) соединительнотканную форму. Затем мягкая мозоль постепенно пропитывается минеральными элементами, обретая костную плотность и структуру [3] .

 

Очень большое влияние в процессе срастания перелома играет интенсивность кровоснабжения зоны перелома, неподвижность отломков и близость их расположения.

После срастания перелома костная мозоль между отломками всегда избыточна и не соответствует анатомической форме кости. В дальнейшем месяцы, а возможно и годы, уйдут на постепенную перестройку костной мозоли. В результате организм лизирует («вымоет») лишнюю минеральную ткань из костной мозоли, оставив необходимый её объём и приведя кость в полное анатомическое соответствие, как и до перелома.

Общие реакции организма в случае простых переломов некрупных костей могут отсутствовать. При закрытом переломе трубчатых костей большого диаметра или множественных переломах общие реакции организма могут стать причиной усугубления состояния и даже летального исхода.

Избыточная болевая импульсация в зоне перелома, сопровождающаяся кровопотерей, приводит к негативным патогенетическим сдвигам — травматическому шоку. Это тоже вариант патогенеза перелома, хотя он больше подходит к группе осложнений.

Классификация и стадии развития закрытого перелома

Закрытые переломы рассмотрены в обширной, но интуитивно ясной классификации.

Закрытый перелом по причине возникновения может быть травматическим и патологическим.

• Травматический возникает из-за воздействия травмирующей силы.
• Патологический перелом происходит на фоне снижения прочности костей из-за заболевания: например раковой опухоли кости или остеопороза (снижения количества кальция в костях)  [2] .

Классификация по протяжённости линии излома:

• полный;
• незавершённый (в просторечии известный как «трещина кости»). В случае незавершённого перелома линия излома проходит так, что целостность кости не нарушена полностью.

 

Классификация переломов по локализации (указывается название трубчатой кости и её части):

• диафизарный — перелом тонкой средней части кости;
• эпифизарный — перелом утолщённой концевой части кости;
• метафизарный — перелом зоны перехода от тонкой части кости к её утолщению.

 

Далее необходимо отметить важное для лечения разделение закрытого перелома по положению костных отломков относительно друг друга:

• перелом со смещением костных отломков;
• перелом без смещения костных отломков.

 

Если смещение отломков имеет место, то его классифицируют по виду [1] :

• угловое;
• по длине;
• по ширине;
• ротационное (вращательное).

 

По форме линии излома выделяют закрытые переломы:

• поперечные;
• косые;
• винтообразные;
• фрагментарные;
• оскольчатые;
• вколоченные.

 

Отдельно следует упомянуть поднадкостничные переломы (переломы по типу «зелёной ветки»), при которых целостность кости нарушается под надкостницей — относительно податливой оболочкой, покрывающей кость. Эти переломы благоприятны в лечении, так как надкостница над зоной перелома удерживает отломки от смещения  [6] .

 

Существует и группа переломов, называющихся компрессионными. В этом случае перелом напоминает результат сдавления (компрессии) кости. Эти переломы характерны для костей губчатого строения — лопатки, грудина, позвонки, кости запястья.

Значимо и разделение переломов по наличию осложнений:

• осложнённые;
• неосложнённые, что говорит о сопутствующих перелому проблемах.

Каждый критерий классификации закрытых переломов важен для выбора тактики лечения и прогнозов. Для объективизации и единой оценки тяжести перелома врачи разных стран используют унифицированную систему от ассоциации остеосинтеза. Она предполагает подгруппы: разделение перелома на поражённый сегмент кости и вид перелома, исходя их линий изломов.

Осложнения закрытого перелома

Любые осложнения закрытого перелома разделяются по времени возникновения на ранние и поздние. Временные рамки, определяющие срок осложнения, отличаются у разных авторов. Чаще всего ранние осложнения возникают в первые часы и дни после получения травмы. Поздние осложнения характерны по истечении недель и месяцев.

В зависимости от места возникновения в организме осложнения переломов бывают двух видов. Непосредственно в месте закрытого перелома осложнения называются локальными (местными), все остальные осложнения (связанные с переломом) в любой части организма называют общими  [5] .

Локальные осложнения немногочисленные, но они значительно ухудшают прогноз травмы и вероятность восстановления. Чаще всего к ним относят разрыв мягких тканей и кожи из-за повреждения отломками изнутри. В таком случае возникает вторично открытый перелом.

Возможно повреждение сосудисто-нервного пучка. В зоне перелома часто проходят сосуды и нервы, которые могу травмироваться (сдавиться или разорваться) отломками костей. В случае отдельного повреждения нерва возникают неврологические осложнения в виде нарушения чувствительности либо движений дальше места повреждения. В случае аналогичного повреждения сосудов может возникать картина ишемии — недостаточного кровоснабжения дальше места перелома. При выраженной ишемии возможно развитие омертвения тканей — сухой или влажной гангрены  [6] .

 

Разновидностью осложнений, проявляющихся сдавлением не только сосудов и нервов, но и мягких тканей (преимущественно мышц), является компартмент-синдром (синдром сдавления тканей). Ситуация в этом случае характеризуется массивным отёком конечности после перелома и сдавлением тканей изнутри на фоне ограниченной растяжимости оболочек мышц. Это может привести к омертвению отдельных групп мышц либо целой конечности.

К локальным осложнениям относится и возникновение смещения отломков, если ранее его не было, либо переход из «трещины» кости в полноценный перелом.

Существуют осложнения со стороны кожных покровов в зоне закрытого перелома. Чаще всего это дермальные пузыри от перерастяжения тканей в результате травмы [4] . В отсроченном периоде может наблюдаться экзема, обусловленная реакцией кожи на контакт с гипсовой повязкой и обменными нарушениями в конечности. В случае подобного осложнения стараются сократить сроки фиксации перелома гипсовой повязкой, а врач-дерматолог назначает мази для лечения кожных проявлений.

Тема местных осложнений обширна поздними вариантами:

• замедленное сращение перелома;
• формирование ложного сустава в зоне перелома;
• неправильно сросшийся перелом;
• остеопороз в зоне перелома;
• атрофия мышц;
• контрактура суставов (тугоподвижность);
• флебит (воспаление вен).

Все местные осложнения снижают эффективность лечения закрытого перелома и ухудшают прогноз, то есть вероятность полноценного восстановления функции [6] .

Общие осложнения переломов более грозные, так как могут оказать значительное негативное, а порой фатальное влияние на организм.

Чаще всего это:

• травматический шок — тяжёлое общее состояние организма, связанное с выраженной болью и кровопотерей.
• жировая или тромбоэмболия — закупоривание сосудов жизненно важных органов частицами жира или тромбов из сегмента с переломом. Это тяжёлые осложнения, трудно прогнозируемые и профилактируемые и плохо поддающиеся терапии [10] .

 

В качестве примера позднего осложнения показательна анемия (снижение количества красных кровяных телец) в связи с массивной кровопотерей в гематому при закрытом переломе.

Отдельно рассматривают политравмы — множественные повреждения. Это не относится к классифицируемым осложнениям, но заживление переломов в этом случае идёт гораздо хуже, что связано с общей реакцией организма в виде шока и ослабления защитных и восстановительных резервов  [5] .

Диагностика закрытого перелома

Диагностический план при поиске переломов включает в себя стандартный опрос пациента с акцентированием на факт травмы и её механизм.

При диагностике учитывается возможность непрямого механизма, когда перелом возникает не в месте прямого приложения силы, а в другой части сегмента [7] . Например, при падении на отведённую от тела и выпрямленную руку возможен перелом лопатки.

Детализация механизма травмы, времени прошедшего с момента её возникновения, вновь возникших жалоб и поведения пациента после травмы дают ценную прогностическую информацию и позволяют оценить характер закрытого перелома и возможные осложнения [9] .

Физикальное обследование в большинстве случаев предельно показательно. Характерные симптомы:

• боль;
• отёк в зоне перелома;
• деформация конечности;
• нарушение функции конечности;
• паталогическая подвижность (появление движений вне суставов);
• крепитация (хруст).

Эти симптомы легко выявляются при осмотре врача и, безусловно, говорят в пользу закрытого перелома.

Для визуальной фиксации факта перелома применяют везде распространённый и доступный рентгенологический метод. Общеизвестная особенность рентгенологической диагностики закрытых переломов — необходимость исследования двух проекций. В ином случае велик риск диагностических ошибок.

 

Трудность в диагностике представляют некоторые виды переломов: вколоченные, внутрисуставные, поднадкостничные, «свежие» переломы небольших костей без смещения  [1] . Пациенты могут совсем не предъявлять жалоб, либо высказывать незначительные жалобы в случае подобных переломов. В то же время анатомия излома при таких травмах плохо визуализируется рентгенологически. Умение правильно расценить подобные переломы на снимках приходит с опытом и пополнением врачом знаний рентгенологических и клинических признаков.

Огромную диагностическую ценность представляет компьютерная томография, способная выявить закрытые переломы, не визуализируемые на рентгеновских снимках. Особенно актуально применение компьютерной томографии при закрытых внутрисуставных переломах, где трактовка степени смещения отломков зачастую затруднена.

 

К дополнительным методам исследования относят выполнение нетипичных проекций рентгеновских снимков, использование радиоизотопного сканирования для уточнения вероятности патологических переломов, применение лабораторных анализов на содержание кальция, ферментов расщепления костной ткани, витамина Д в крови, показателей развёрнутого анализа крови [8] . Данные показатели косвенно говорят о возможности патологических переломов, указывая на дефицит необходимых веществ в организме и несостоятельность костной ткани. Сдвиги от нормы лабораторных анализов оцениваются индивидуально.

Лабораторные данные призваны помочь травматологу-ортопеду определиться в необходимости консультации врачей других специальностей. Смежные специалисты требуются для лечения общих заболеваний костной ткани или поражения костной ткани нетравматической причины (при онкологических заболеваниях).

Лечение закрытого перелома

В лечебном объёме первой помощи при закрытом переломе необходимы:

• адекватное обезболивание;
• фиксация (шинирование) повреждённого сегмента;
• скорая транспортировка в амбулаторное или стационарное учреждение для оказания дальнейших этапов помощи.

В последующем лечение закрытых переломов сводится к основным неизменным принципам:

• при удовлетворительном положении костных отломков — их фиксация до полного сращения
• при наличии смещения отломков — их репозиция (правильное сопоставление) и фиксация до полного сращения.

Исходя из этих постулатов, лечение переломов может быть консервативным (без операции) и оперативным.

Консервативное лечение возможно при закрытых переломах без смещения отломков либо при их минимальном смещении. В этом случае задачей врача становится удержание отломков в правильном положении необходимое время (от одного месяца до полугода в зависимости от вида кости). Для этого достаточно часто и с хорошим результатом используются гипсовые повязки  [8] .

 

Существуют альтернативные гипсовым бинтам материалы, выполняющие аналогичную функцию — полимерные бинты и повязки. В отдельных случаях допустимо использование специальных фиксирующих шин — ортезов, брейсов, туторов.

 

Во время лечения иммобилизацией (фиксацией) одним из указанных способов необходимо выполнение рентгенологического контроля через определённый период времени, установленный лечащим врачом [5] . Рентген контроль выполняют в критические моменты, которые могут повлиять на дальнейшее развитие ситуации: сразу после обращения к травматологу, после выполнения любой манипуляции (например коррекции гипсовой повязки), после спадения отёка конечности на 5-7 сутки и накануне снятия гипсовой повязки.

По достижению сращения перелома, консервативное лечение завершается снятием фиксирующей повязки и продолжением активных реабилитационных мероприятий [1] . Реабилитация проводится комплексно и включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, кинезиотерапию, массаж. Задачи реабилитации совместно решает группа специалистов: ортопед-травматолог, физиотерапевт, врач физических методов реабилитации, массажист. Реабилитационные мероприятия в зависимости от тяжести перелома могут занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.

Если закрытый перелом сопровождается смещением отломков, производится устранение этого смещения. Устранить смещение можно закрытой репозицией — врачебными приёмами «сопоставления» отломков без разреза кожи. Выполняется эта манипуляция под обезболиванием — местным или общим в зависимости от выбранной тактики.

После устранения смещения перелом фиксируется гипсовой повязкой и ведётся консервативно  [1] .

Если устранить смещение закрытым путём не удалось либо возможность успешной репозиции изначально невелика, то выбирается путь оперативного лечения. В этом случае отломки обычно сопоставляются под контролем зрения травматолога. Для этого выполняется операция, цель которой — доступ разрезом к зоне перелома [7] .

После выполнения репозиции в ходе операции отломки фиксируются металлическими конструкциями, наиболее подходящими для конкретной ситуации и перелома. Рана зашивается, перелом ведётся без фиксирующих повязок (в случае стабильной фиксации металлоконструкциями).

 

В послеоперационном периоде пациент остаётся под наблюдением дежурной смены. В последующие дни лечащий врач выполняет перевязки раны, контролирует процесс заживления, инструктирует пациента о необходимых реабилитационных упражнениях и правильном двигательном режиме. Как правило, выписка из стационара происходит на 14 сутки после снятия кожных швов.

Если по какой-то причине фиксация костных отломков при операции недостаточно стабильна, то послеоперационное ведение перелома происходит в гипсе  [5] .

Существует альтернативный вариант лечения переломов со смещением: способ скелетного вытяжения. Суть методики в том, что смещённый костный отломок подвергается репозиции постепенно, за счёт смонтированной (и долгосрочно функционирующей) системы тяги за кость в нужном направлении. После наступления репозиции умеренная тяга сохраняется для удержания отломка в заданном положении до момента сращения.

Показания к оперативному лечению могут быть расширены по решению врача-травматолога. Проявленная операционная активность позволяет приступить к ранней активизации пациента и скорейшему возвращению к обычному образу жизни.

Справедлива и обратная ситуация, когда, несмотря на показания к оперативному лечению закрытого перелома, врач, видя риск и сомнительный исход, может предпочесть консервативную тактику [10] . Противопоказания к операции диктуются сопутствующими заболеваниями пациента, не связанными с переломом. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печёночная недостаточность, онкологические заболевания, сопутствующие тяжёлые травмы других органов, психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость.

Прогноз. Профилактика

Прогноз закрытого перелома зависит от суммы факторов:

• вид перелома;
• его локализация;
• факт осложнений;
• наличие сопутствующих заболеваний у пациента и его возраст;
• правильность выбранной лечебной тактики;
• точность исполнения пациентом рекомендаций доктора.

Установлены наиболее «благоприятные» зоны переломов с большой вероятность успешной консолидации (сращения) даже при отягощающих факторах. Известны и «капризные» в отношении заживления перелома зоны, предсказуемо несущие высокий риск несрастания [3] .  Например, известна статистика частых несращений при переломах в средне-нижней трети костей голени.

Прогноз восстановления функции после закрытого перелома во многом зависит от правильности тактики лечения. Неадекватные способы фиксации перелома и попытки лечить консервативно переломы, требующие оперативного лечения, приводят к затягиванию сроков срастания и удлинению периода реабилитации.

Очень непредсказуемы прогнозы при сложных переломах:

• характеризующихся большим количеством костных отломков, сложными линиями изломов, внутрисуставными повреждениями;
• при переломах с повторно выполненными репозициями;
• при нестабильных переломах;
• переломах с осложнениями.

Анатомически точное сопоставление отломков не гарантирует хорошего сращения. Факторы успешного заживления закрытых переломов многогранны, сложны и не до конца изучены по настоящее время [7] .

Часто возникают ситуации, когда функциональный исход неблагоприятный даже несмотря на своевременное сращение перелома. Это объясняется необходимостью фиксации конечности на время лечения. В результате врач добивается сращения перелома, но обездвиженность приводит к контрактурам (ограничениям движений) в суставах. Такой прогноз возникает, как правило, при консервативном лечении закрытых переломов. Этот факт в современной травматологии привёл к расширению показания для оперативного лечения закрытых переломов. Несмотря на операционные риски, прогноз в большей части случаев благоприятный — стабильный остеосинтез позволяет обойтись без иммобилизации и избежать тугоподвижности суставов [9] .

Профилактика закрытых переломов неспецифична — соблюдение техники безопасности на производстве, этапный и постепенный подход в спортивных тренировках, профилактика транспортного травматизма, модернизация средств безопасности.

Признаки и симптомы перелома

Главный признак, по которому можно узнать перелом – сильный болевой синдром, нестихающий или даже усиливающийся с течением времени. А также у пациента наблюдается увеличивающийся отёк, выраженная гематома. Видимая отёчность при травмах бедра или плеча развивается в пределах 2–3 дней, так как плотность мышц в этих местах более высокая. При вколоченных закрытых переломах повреждения мягких тканей может не наблюдаться совсем.

Попытки двигаться при сломанной кости причиняют сильную боль: при травме ноги на неё не получится опереться, при повреждении руки – сжать кулак, взять в неё какой-либо предмет. При повреждении некоторых костей обломки могут задевать внутренние органы, причиняя сильную боль. Тем не менее бывают случаи, когда нарушение функции почти незаметно: при травме малоберцовой кости, плюсневых костей, а также при вколоченных переломах плеча, бёдра.

Понять, что кость сломана, проще, если есть смещение её отломков. В этом случае конечность заметно меняет форму, может выглядеть короче или длиннее здоровой. Может наблюдаться изменение оси конечности, например, при переломе бедра нога часто бывает завалена наружу, что хорошо видно по стопе. Если сломана нога, наблюдается синдром прилипшей пятки: у пациента в положении лёжа не получается самостоятельно оторвать ногу от поверхности. В момент получения травмы или при прощупывании можно почувствовать хруст отломков, если между ними нет ущемления мышц. При смещении отломков кости также присутствует патологическая подвижность, когда кости движутся вне сустава.

Открытый перелом узнать очень просто: наблюдается нарушение кожных покровов, открытая рана, в которой могут торчать обломки кости, сильное кровотечение.

Для подтверждения диагноза можно проверить симптом осевой нагрузки. Этот тест заключается в давлении на длинник кости. Для этого нужно слегка опереться на конечность или постучать по месту повреждения или надавить на травмированную область в продольном направлении. При переломе это всегда вызывает острую боль, так как в надкостнице присутствует множество болевых рецепторов, и воздействие на кость в продольном направлении раздражает этот слой. Для врачей это один из способов, как отличать ушиб от перелома.

Признаки и симптомы ушиба

Ушиб – это травмирование мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) без внешнего нарушения их целостности.

Его можно определить по следующим симптомам:

• припухлость, отёк, кровоподтёки, которые могут увеличиваться в течение нескольких часов без оказания медицинской помощи;
• ограничение подвижности в месте травмы из-за отёка;
• частичное нарушение функций травмированной конечности: она может тяжело сгибаться, не слушаться.

При тяжёлом ушибе мягких тканей заметная гематома иногда появляется только через 2–3 дня, подвижность повреждённых участков постепенно возвращается сама собой. Боль в ушибленном месте в момент травмы может быть достаточно сильной, но постепенно уменьшается.

Заживление переломов

Заживление перелома происходит главным образом за счет периостальной грануляционной ткани, из которой формируется так называемая костная мозоль. В формировании мозоли в некоторой степени играет также роль реакция эндоста.

Формирование мозоли проходит три стадии: соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в области перелома гематому. В образовавшийся фибринозно-кровянистый сгусток из костного мозга и надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов — фибробластов. В течение первых 7-10 дней в области перелома формируется желвак пролиферирующей соединительной ткани. Затем в течение примерно такого же времени происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную. В образовавшееся остеоидное вещество откладывается известь — таким образом идет формирование костной мозоли.

Процесс регенерации кости проходит стадию уплотнения линии перелома. Эта темная линия перелома называется костным швом. У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель. Одновременно с этим или несколькими днями раньше концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются, и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает вид циркулярной гомогенной муфты. Постепенно тень мозоли сгущается, и наступает костная консолидация. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцем. Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и пр.

Выраженное клиническое сращение переломов различных костей наступает в разные сроки: кости фаланг — 2,5 нед.; метакарпальные, метатарзальные кости и ребра — 3 нед.; ключица — 3,5-4 нед.; кости предплечья, лодыжки — 7-8 нед.; диафиз плеча — 6-7 нед.; диафиз большеберцовой кости, шейка плеча — 8-9 нед.; обе кости голени — 10 нед.; позвонки — 16-18 нед.; таз — 10 нед. Разумеется, эти сроки следует считать условными, ориентировочными, поскольку процесс костной репарации зависит от многих условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.

Относительно стабильные переломы требуют лишь минимального образования костной мозоли. Стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости полностью приводит в действие «потенциал заживления», благодаря чему происходит «сваривание» хорошо сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов, а затем прямое заживление перелома без образования костной мозоли. По аналогии с заживлением раны этот тип восстановления целости кости получил название первичного или прямого заживления.

Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и других причин.

В некоторых случаях по разным причинам процесс заживления перелома прерывается. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань, которая препятствует консолидации отломков. Развивается псевдоартроз. Чаще всего это происходит после консервативного лечения перелома. Причины псевдоартрозов разнообразны: нарушение кровоснабжения и пониженная способность к регенерации, плохая репозиция, слишком большая дистракция костных отломков и отсутствие их достаточного соприкосновения, недостаточная фиксация отломков, потеря костного вещества, раннее приложение физических нагрузок. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция мягких тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения в конечности, несращения отломков.

При плохой репозиции вследствие постоянного раздражения и травмирования костных концов в области перелома происходит избыточное костеобразование, не ведущее к консолидации отломков. Соприкасающиеся концы отломков укорачиваются и сглаживаются, все зазубрины и неровности линии перелома исчезают. При ложном суставе с близким соприкосновением костных отломков концы их соединены фиброзной тканью. В застарелых случаях несросшегося перелома через 6-8 месяцев развивается нечто напоминающее «новый сустав» со всеми элементами обычного сустава. Один из отломков блюдцеобразно расширяется, принимая форму суставной впадины, другой закругляется, приобретая вид головки. Оба покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, а окружающая их фиброзная ткань приобретает вид суставной капсулы. Костномозговые каналы смежных костных отломков закрываются толстыми пластинками компактного костного вещества, на рентгеновских снимках видны избыточно развитая костная мозоль и широкая щель вновь образованного патологического сустава. При значительном костном диастазе развивается так называемый болтающийся ложный сустав. Концы отломков в этих случаях резко атрофированы, приобретают неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах.

Патологический перелом — это нарушение целости кости вследствие предшествующего патологического процесса, сопровождающегося деструкцией. Наиболее частой причиной патологического перелома являются фиброзная остеодистрофия и новообразования костей (первичные или вторичные).

Череп

Переломы свода черепа подразделяются на линейные, вдавленные, оскольчатые и дырчатые. Линейные переломы и трещины иногда распознаются с большим трудом. Иногда они видны только на специальных укладках. При переломах основания черепа обзорные снимки малоэффективны. Поэтому отрицательные данные обычной рентгенографии в стандартных проекциях не имеют никакой ценности.

В плоских костях свода черепа линия перелома может иметь зигзагообразный вид и быть плохо различимой, поскольку линии перелома наружной и внутренней пластин могут перекрещиваться.

Существует проблема завышения показаний к традиционному рентгенологическому исследованию черепа. Это касается головных болей и травм черепа. Многочисленные исследования показали, что угрожающими для жизни факторами являются повреждения мозга — сотрясение, шок, общий или местный отек мозга, интра- или экстрацеребральные гематомы, субарахноидальные или желудочковые кровоизлияния, а не переломы костей черепа. Показано, что, хотя переломы черепа часто сочетаются с повреждениями мозга, почти каждый случай серьезного внутричерепного осложнения проявляется клинической симптоматикой, достаточной для постановки правильного диагноза.

Таким образом, мы видим, что обычная рентгенография черепа в травматологической практике не решает диагностических задач, сопряжена с большими лучевыми нагрузками и значительными экономическими затратами. Эти данные явились побуждающим мотивом для разработки критериев, повышающих вероятность выявления переломов костей черепа. Такими критериями являются потеря сознания, рвота, проникающие ранения черепа, выделения из уха или носа, кровь в среднем ухе, симптом «очков», кома или ступор, очаговые неврологические симптомы и пр.

Именно по этой причине Всемирная организация здравоохранения в своем докладе («Эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике». Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов 795. Женева, 1992) при принятии решений относительно лечебных мероприятий при травмах головы рекомендует больше ориентироваться на неврологический статус, чем на данные рентгенографии.

Репаративные процессы при переломах черепа выражены очень слабо, периостальная костная мозоль практически не развивается.

При травматических повреждениях лицевого скелета легко диагностируются только переломы нижней челюсти.

Позвоночник

Типичным является компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего поражаются нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночного столба. Первое место по частоте повреждения занимают Th12 и L1.

При компрессионном переломе обыкновенно сплющивается передняя часть тела позвонка, вследствие чего на боковой рентгенограмме он приобретает клиновидную форму. Важным отличием компрессии травматического характера от разрушения позвонка метастатического генеза является сохранность дужек и межпозвонковых суставов. Иногда тело поврежденного позвонка выступает за передний контур позвоночного столба. Плотность позвонка возрастает.

При люксационных переломах помимо перелома тела позвонка нередко возникают повреждение дужек и отростков, в первую очередь суставных, и смещение в виде штыкообразной деформации позвоночного столба.

При травмах шейных позвонков целесообразно выполнять снимки верхних шейных позвонков через рот для исключения ротационного подвывиха С1.

Вывихи и подвывихи шейных позвонков

Смещение при вывихах шейных позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывихи возникают при резкой ротации, резком сгибании и разгибании. Особенно часто вывихи шейных позвонков возникают при падении на голову, при ударе головой о дно у ныряльщиков, при автомобильных авариях.

Травматический спондилит (болезнь Кюммеля)

Сущность болезни окончательно не установлена. Она встречается преимущественно у занимающихся тяжелым физическим трудом.

С.Рейнберг различает три стадии в течении этой болезни. Первая — стадия острой травмы. Вторая — стадия мнимого благополучия, светлый промежуток продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, больной забывает о перенесенной травме. Третья — стадия рецидива: появляются боли в ушибленном месте позвоночника, чаще всего это поясничный отдел. На рентгенограммах выявляется картина компрессионного перелома. Тело одного из позвонков уменьшается в высоту преимущественно в переднем отделе, межпозвонковые щели сохраняют нормальную высоту, появляется угловая деформация позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина кюммелевского поражения позвоночника напоминает туберкулезный спондилит. Однако в отличие от туберкулеза при травматическом спондилите Кюммеля не наблюдается натечного абсцесса, отсутствует характерное для туберкулеза поражение смежных позвонков.

Плечо

При исследовании плеча рентгенографию обычно выполняют в двух стандартных проекциях. Ввиду резкой болезненности и опасности вторичного смещения отломков аксиальный снимок плечевого сустава производить не следует. В таких случаях в целях исключения вывиха головки плечевой кости рекомендуется выполнять рентгенографию плечевого сустава в боковой проекции через грудную клетку с неповрежденной стороны (луч направляется через подмышечную впадину).

Предплечье

Типичным (классическим) является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Он составляет около 70% переломов предплечья. Линия перелома проходит на расстоянии 1,5-2 см от суставной поверхности. Часто сочетается с отрывом шиловидного отростка. Обычно этот перелом оказывается внутрисуставным с Т-образной линией перелома. Внесуставной разгибательный перелом луча в типичном месте носит название перелома Коллиса, сгибательный перелом в этом же месте — перелома Смита. Целью репозиции является устранение угловых смещений дистального отломка, поскольку это имеет большое значение для восстановления функции кисти.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости с вывихом в лучелоктевом суставе называется переломом Галеази. Изолированный перелом диафиза лучевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой кости, задним вывихом локтевой кости в локтевом суставе с отрывом венечного отростка. Эти особенности переломов костей предплечья следует учитывать при рентгенографии: рентгенограммы предплечья должны захватывать локтевой и лучезапястный суставы.

Перелом головки лучевой кости всегда внутрисуставной, так как суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща головки.

У детей часто наблюдается подвывих головки лучевой кости, однако диагностика его представляет значительные трудности в силу наличия нескольких точек окостенения. Травматологи используют следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головки головчатого возвышения плечевой кости, делит его на две равные части. Это правило действительно для снимков в любой проекции. При смещениях головки лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

Типичным для травм предплечья является переломо-вывих Монтеджиа. Для него характерны перелом диафиза локтевой кости на границе проксимальной и средней третей со значительным угловым смещением и вывих головки лучевой кости. Своевременное выявление этого перелома в полном объеме имеет большое значение для правильного лечения и исхода. К сожалению, рентгенологи, хирурги и травматологи часто допускают ошибки в диагностике этого типа перелома. Особенно часто пропускается вывих головки лучевой кости. Просмотренный и не вправленный вывих головки лучевой кости ведет к сильному ограничению функции сустава, в последующем развивается деформация локтевого сустава и предплечья. В запущенных случаях излечение консервативными методами невозможно.

Приведем один типичный для этой ситуации пример. Девочка 8 лет упала с качелей, повредив предплечье. В травмпункте рентгенолаборант выполнила правильный в методическом отношении снимок. Дежурный хирург увидел на снимке явный перелом лучевой кости с типичным угловым смещением, но по безграмотности не распознал вывих лучевой кости. Наложил гипс, отправил девочку домой, а на следующий день не проконсультировал пострадавшую у травматолога. В нарушение всех правил рентгенолог не принял участия в диагностическом процессе, не посмотрел рентгенограмму и не внес в историю болезни ее описание. Через полтора месяца после снятия гипсовой повязки обнаружилось нарушение функции локтевого сустава — он не работал. По стереотипу порекомендовали «разрабатывать» сустав. Не помогло. И только тогда был сделан контрольный снимок, по которому был установлен вывих лучевой кости в локтевом суставе. Пришлось производить остеотомию зажившего перелома локтевой кости, наложить металлические штифты и хирургическим путем вправить вывих лучевой кости. Через полгода мытарств и страданий ребенка и родителей функция сустава была восстановлена в Центральном институте травматологии и ортопедии.

К сожалению, подобные ситуации типичны. Тысячи людей становятся инвалидами по причине безграмотности, большой самонадеянности и безалаберности врачей, которые так безответственно решают судьбу больного. Коллектив учреждения, где это происходило, горой встал на защиту незадачливого коллеги. Напрочь отмели преступную халатность, случай расценили как диагностическую ошибку, а за это у нас не наказывают.

Кисть

Кисть состоит из пястья и запястья. Переломы костей этого отдела скелета возникают по разным причинам: при падении, прямом ударе и т.д. В запястье чаще всего ломается ладьевидная кость, реже полулунная и трехгранная.

Типичным является перелом основания первой пястной кости (перелом Беннетта), который обычно протекает довольно благоприятно. Этот перелом нередко сопровождается вывихом дистального фрагмента.

Таз

Повреждения костей таза делят на две основные группы: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца. К первой группе относятся отрывы костных фрагментов в местах прикрепления мышц, переломы крыла подвздошной кости и крестца. Следует помнить, что переломы копчика практически не встречаются, но возможны подвывихи и вывихи.

При переломах второго типа следует руководствоваться «правилом бублика», который всегда ломается не менее чем в двух местах. В соответствии с этим правилом, обнаружив перелом на одной стороне тазового полукольца, следует искать перелом на противоположной стороне.

Бедро

При рентгенографии в прямой проекции без труда распознается вывих головки бедра кверху и книзу. Однако на снимках в прямой проекции нельзя говорить об отсутствии смещения головки бедренной кости кзади или кпереди. При этом следует иметь в виду, что вывих или подвывих головки кзади, как правило, сопровождается переломом заднего края вертлужной впадины. В этом случае следует сделать дополнительный снимок в боковой проекции — в положении больного на поврежденном боку с наклоном противоположной стороны к плоскости стола на 25-30о.

Бедренная кость чаще всего ломается в области головки и шейки бедра.

Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у пожилых людей, у которых и без того имеются нарушения статико-динамики и снижены репаративные способности.

Типичными являются переломы верхней трети бедренной кости: перелом головки бедра, медиальный или субкапитальный перелом шейки, латеральный или межвертельный перелом шейки бедра, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом.

Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов на его сращение. Вследствие плохого кровоснабжения и слабо развитой надкостницы субкапитальный перелом обычно не срастается.

Межвертельный перелом (латеральный перелом шейки) — наиболее частый перелом верхней трети бедра. Линия перелома проходит через межвертельный гребень и межвертельную линию. Это частично внутрисуставной перелом. При чрезвертельном переломе большой вертел, шейка и головка бедра остаются в едином блоке. Чрезвертельный перелом трудно отличить от межвертельного, поэтому в затруднительных случаях лучше говорить о межвертельно-чрезвертельном переломе. Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными, не сопровождаются большим смещением отломков, чаще всего протекают благоприятно и заканчиваются консолидацией.

Подвертельный перелом распознается легко.

В дистальном отделе бедренной кости типичными являются надмыщелковые переломы.

Перелом шейки бедра — это трагедия для пожилого человека со сниженной регенеративной способностью скелета. Она часто сопровождается полной обездвиженностью человека. Единственным лечебным пособием нередко оказывается операция по эндопротезированию, исходы которой трудно предсказуемы.

У старшего поколения

Причиной этой беды у всех, кто старше 60 лет, с избыточным весом и ведущими малоактивный образ жизни, часто становится один неловкий поворот в кровати. Риск возрастает, если у человека есть вредные привычки: курение, алкоголь и.т.д. А главный фактор — хронический остеопороз, из-за которого опорно-двигательный аппарат становится очень хрупким.

Голень

Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего конца большеберцовой кости. Отрыв межмыщелкового возвышения происходит вместе с передней крестообразной связкой.

В дистальных отделах голени типичным является надлодыжечный перелом Мальгеня. Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости. В юношеском возрасте плоскость перелома захватывает медиальную часть росткового хряща. Малоберцовая кость обычно ломается выше, на границе со средней третью диафиза. Этот перелом является внесуставным. Как правило, имеется значительное смещение дистальных отломков вместе со стопой наружу.

Типичным также является чрезлодыжечный (двухлодыжечный) перелом Дюпюитрена. Линия перелома внутренней лодыжки лежит на уровне главной суставной щели, а перелом малоберцовой кости локализуется чуть выше. Обычно наблюдается значительный подвывих стопы кнаружи. Нередко имеет место отрыв задней губы (задней лодыжки) большеберцовой кости. В таких случаях перелом называют трехлодыжечным. Отлом задней лодыжки влечет подвывих стопы кзади.

Переломы диафизов чаще всего винтообразные (спиралевидные). При косых и спиральных переломах диафиза большеберцовой кости обычно происходит перелом проксимального конца малоберцовой кости, поэтому при подобных переломах необходима рентгенография голени с захватом коленного сустава.

Строение тазобедренного сустава

На бедренную кость приходится основной объем нагрузок при передвижениях человека. Ее шейка располагается под углом примерно 120 градусов от тела, поэтому надлом обычно происходит при продольной перегрузке. Например, при приземлении на прямую ногу с небольшой высоты, падении набок, или даже при ходьбе. Сложность трещины в районе головки в том, что прекращается доступ крови к травмированной части. Это вызывает ее некроз.

Стопа

В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющий тело кости от ее головки. Подобный перелом часто возникает при падении с высоты с упором на ноги.

Изолированный отлом заднего отростка таранной кости следует дифференцировать с добавочной треугольной костью, возникающей вследствие неслияния заднего отростка таранной кости с ее телом. При этом добавочная кость в отличие от перелома имеет четко выраженную компактную пластинку по всему периметру.

Перелом шейки бедра, симптомы у пожилых людей

В зоне риска самый тонкий участок соединения головкой. По статистике, более 5% от всех инцидентов, приходится на этот вид травм. Остеопороз усугубляет вероятность оказаться прикованным к постели. Также женщины после менопаузы — категория, которая наиболее подвержена данной патологии. Основной объем повреждений приходится на население после 60 лет — более 90% от всех зарегистрированных случаев.

На фоне этого недуга не требуется больших усилий, чтобы хрупкий участок переломился, это может быть следствием очень незначительной неприятности: можно просто поскользнуться или оступиться. Срастание – непростой процесс, и на это уходит много времени. Хирургическое вмешательство эффективнее, чем терапевтические способы реабилитации.

У молодых

Кости у молодежи гораздо крепче, чем у старших, поэтому для получения повреждения нужна большая энергия извне. Самые распространенные случаи, это ДТП, спортивные и производственные травмы.

Переломы у детей

Детская травматология имеет свои особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями растущей кости. Наличие рентгенопрозрачных зон и добавочных ядер окостенения нередко представляет значительные затруднения в трактовке рентгенологической картины и является причиной диагностических ошибок.

Кости ребенка тоньше и менее прочны, чем у взрослых, однако они обладают большей эластичностью и гибкостью. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу «ивовой веточки», а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Смещение отломков у детей встречается реже, чем у взрослых. Если нет смещения отломков, то единственным признаком поднадкостничного перелома является деформация коркового слоя, которая не всегда обнаруживается на рентгенограммах. Наиболее часто поднадкостничные переломы наблюдаются при переломах костей предплечья.

Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетается с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов.

Другой особенностью переломов детского возраста являются травматические остеоэпифизеолизы. У детей метафизарная зона слабее, чем у взрослых, поэтому переломы возникают именно здесь, в субхондральной зоне. Чаще всего травматические эпифизеолизы наблюдаются в области лучезапястного сустава.

Причины внутрисуставных переломов

Существуют хронические обменные заболевания, способствующие внутрисуставным переломам. Общий свойство этих заболеваний — снижение качества костной ткани. Все переломы, возникшие на фоне таких заболеваний, относят к патологическим. Не всегда патологические переломы оказываются именно внутрисуставными, но это их «излюбленная» локализация. К провоцирующим их заболеваниям относятся:

• гиперпаратиреоз;
• остеопороз;
• синдром мальабсорбции;
• хроническая почечная недостаточность;
• остеомаляция.

 

Часто внутрисуставные переломы встречаются у пациентов, которые принимают лекарства, влияющие на обмен кальция. Это прежде всего гормональные препараты, например глюкокортикоиды. Однако и у других медикаментов, использующихся в различных областях медицины, есть побочные эффекты в виде остеопороза. Например антиэпилептические препараты могут обеднять кости кальцием. Этот эффект способен спровоцировать внутрисуставной перелом во время приступа эпилепсии, когда происходят сильные судороги.

Зачастую в результате обследования при внутрисуставном переломе обнаруживаются метастазы кости. Метастатическое поражение может длительно протекать бессимптомно, значительно разрушая костную ткань и приводя к тяжелому внутрисуставному перелому совершенно неожиданно.

Отдельную группу пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с мышечно-двигательными и неврологическими нарушениями. К ним относятся полиомиелит, болезнь Паркинсона и постинсультные состояния. Эти болезни не ведут напрямую к внутрисуставным переломам, но в силу выраженных двигательных нарушений увеличивают риск травматизации.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы внутрисуставного перелома

Внутрисуставной перелом характеризуется острой болью, возникающей сразу после травмы. Боль со временем становится невыносимой и распирающей — это связано с постепенным скоплением внутри сустава крови, изливающейся из поврежденной кости.

Пациенты с внутрисуставным переломом теряют возможность полноценно двигать травмированным суставом. Это связано не только с болью, но и с нарушением конфигурации в его анатомии. При попытках сделать движение часто обнаруживаются щелчки и хруст в суставе (связанные с подвижностью отломков). Это является одним из ключевых критериев в диагностике [2] .

Отёк — важный симптом внутрисуставного перелома. Отёк появляется в зоне сустава почти сразу после травмы, массивно нарастая в течение нескольких часов [6] .

Значимый симптом внутрисуставного перелома — патологическая подвижность. Этот симптом считается положительным, если в травмированном суставе появляется избыточная «свобода» движений, либо нехарактерные виды движений, которых не было ранее. Например, возникают движения в плоскости, недоступной для здорового сустава, появляется возможность вывернуть сустав «наизнанку» из-за отсутствия ограничений в разгибании.

Часто встречается симптом деформации сустава — нарушение правильности очертаний сустава, связанное со смещением костных отломков после перелома. Этот симптом схож с отёком сустава, но причина его другая — разрушение костей из-за перелома. Деформации сустава выявляются асимметрией костных выступов на ощупь и визуальной оценкой сравнительно с суставом противоположной стороны.

Существует симптом «осевой нагрузки», когда боль в суставе вызывается нагрузкой на выпрямленную конечность. Этот симптом дает повод заподозрить даже малый внутрисуставной перелом, не вызывающий боль в состоянии покоя. При попытке встать на ногу или опереться на руку (при травме верхней конечности) возникает интенсивная боль в поврежденном суставе [1] .

Внутрисуставные переломы могут нести скудную симптоматику, если травмировавшая сила оказалась незначительной. Смещения отломков в этом случае минимальны или отсутствуют вовсе.

Оценка вероятности перелома по одному симптому неэффективна. Диагностическую ценность несут различные сочетания симптомов (патологическая подвижность, деформация, щелчки в суставе), безусловно говорящие в пользу перелома.

Лечение внутрисуставного перелома

Перед лечением внутрисуставных переломов выполняются несколько действий:

• в рамках первой помощи сразу же после травмы применяется шинирование (фиксация с целью обездвиживания) травмированной области;
• вводятся обезболивающие препараты, к суставу прикладывается холод, и пациент транспортируется в стационар [1] ;
• в стационаре выполняются диагностические мероприятия, детализируется диагноз и определяется лечебная тактика в зависимости от сложности внутрисуставного перелома.

Независимо от способа лечения, в случае внутрисуставного перелома требуется точное сопоставление отломков (репозиция). Только при сопоставлении отломков возможно рассчитывать на хорошую функцию сустава в дальнейшем [7] .

Консервативное (безоперационное) лечение выбирается при отсутствии смещений отломков, либо если смещение есть, но может быть устранено без операции. Чтобы убрать такое смещение, врач выполняет тягу конечности пациента и давление на мягкие ткани. Это называется закрытой репозицией.

Стабильные переломы (без риска смещения отломков повторно) возможно удержать в правильном положении до срастания. В этом случае конечность обездвиживается гипсовой повязкой, прописываются обезболивающие препараты, пациент получает инструкции о том, как себя вести для сохранения функции сустава.

Оперативное лечение выбирают в случае сохраняющегося смещения отломков, вероятности травматизации отломками окружающих органов, при необходимости исключить гипсовую повязку и в тех ситуациях, когда вернуть конечность в работу нужно как можно скорее [4] .

Суть операции так же состоит в репозиции, но в этом случае открытой. Травматолог хирургически (через разрез) сопоставляет отломки и фиксирует их металлическими конструкциями (пластинами, винтами, спицами), чтобы удержать их правильно до срастания.

Диагностика внутрисуставного перелома

Диагностика внутрисуставного перелома складывается из осмотра и инструментальных обследований. Осмотр включает в себя опрос пациента с уточнением вида травмы, её давности и сопутствующих событий. Врач фиксирует жалобы, информацию о развитии симптомов, попытках лечения и последовавшем эффекте [4] .

После опроса врач визуально оценивает состояние конечности — сюда входит ощупывание, исследование амплитуд движений и проверка симптомов перелома.

Инструментальные обследования при переломе могут включать:

• рентгенографию;
• компьютерную томографию (КТ);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• диагностическую пункцию сустава.

«Золотой» стандарт аппаратной диагностики внутрисуставного перелома — это компьютерная томография [1] . Диагностическую информацию несут и обыкновенные рентгеновские снимки в двух проекциях, но для точной оценки смещения отломков необходима именно компьютерная томография. КТ позволяет определить, присутствует ли смещение отломков и насколько оно велико — это важно для выбора лечения любого внутрисуставного перелома.

МРТ и УЗИ несут дополнительную функцию — эти методы позволяют оценить сопутствующие перелому повреждения мышц, сухожилий, связок и сосудов [9] .

При подозрении на внутрисуставной перелом эффективна простая диагностическая манипуляция — пункция сустава. Она предполагает втягивание через иглу шприцем содержимого полости сустава. При внутрисуставном переломе в шприце окажется кровь с жировыми каплями — элементами костного мозга, вышедшими в сустав через перелом. Дополнительная полезная функция этой манипуляции состоит в том, что выявив перелом, введенную в сустав иглу можно применить с лечебной целью: через иглу вводится анестетик, чтобы обезболить место перелома.

Осложнения внутрисуставного перелома

Осложнения внутрисуставных переломов подразделяют на местные (только в зоне перелома) и общие (расположенные в любой части организма).

К местным осложнениям относят кровотечение в полость сустава (гемартроз). Скопление крови в суставе требует дополнительных лечебных манипуляций — удаления её из сустава. Отсутствие лечения при гемартрозе приводит к нарушению движений в суставе в отдаленной перспективе [8] .

Часто встречающееся местное осложнение — травма сосудов или нервов, результат механического воздействия отломков и натяжения мягких тканей в момент перелома. Сосуд или нерв, проходящий вблизи перелома, может быть пересечён или сдавлен острыми краями отломков. Иногда неестественное растяжение мышц после перелома ведёт к надрыву сосудов и нервов, что заметно затрагивает процесс выздоровления [1] .

Футлярный синдром — ещё одно местное осложнение. Его название связано с анатомической особенностью: все мышцы конечности находятся в плотных, нерастяжимых оболочках-футлярах (фасциях). При переломе может возникать отёк мышц и увеличение их объёма, из-за чего они сдавливаются в неподатливой фасции. Это приводит к прекращению кровообращения и постепенному отмиранию мышц.

Такое осложнение как жировая эмболия способно не только утяжелить состояние пациента, но и привести к смерти. Осложнение связано с капельками жира: в норме они находятся внутри кости, но высвобождатся при переломе. Капли жира попадают в просвет небольших сосудов, травмированных при переломе. Течением крови жировые включения разносятся в отдаленные части организма (к примеру, головной мозг или лёгкие) и нарушают их кровообращение, закупоривая капилляры [2] [9] .

 

Тромботическая эмболия — общее осложнение с аналогичным механизмом. Только в этом случае мигрирует и блокирует кровообращение не капля жира, а тромб. Тромб изначально формируется в травмированной конечности из-за повреждения окружающих сосудов и сопутствующего застоя крови [6] .

Травматический шок — ещё одно общее осложнение, связанное с потерей крови и интенсивной болью при переломе. Особенно закономерно появление травматического шока при нескольких переломах [7] . Шок развивается в результате стимуляции огромного количества рецепторов. Их массовый отклик ведёт к запредельной нагрузке на нервную систему — поток болевых и других чувствительных импульсов из зоны перелома вызывает возбуждение всего организма, в том числе гормональных систем.

Кровеносные сосуды конечностей при травматическом шоке спазмируются: это позволяет собрать периферическую кровь и подвести к жизненно важным органам — головному мозгу, сердцу и лёгким. Такая стрессовая реакция позволяет сохранить жизнь в условиях значительной кровопотери и боли. Пациент при этом выглядит активным и недооценивающим тяжесть своих повреждений, что может быть ложно воспринято как удовлетворительное состояние после травмы. Длительность этого состояния — до нескольких суток.

Травматический шок без лечения переходит в фазу угнетения, когда силы организма истощаются, вплоть до наступления терминального состояния (смерти). В этой фазе поведение пациентов резко меняется в сторону заторможенности и безучастия к окружающему.

Общие осложнения инфекционного характера возникают только при внутрисуставном переломе с повреждением кожи отломками, то есть, при открытом переломе. В этом случае не исключено септическое состояние при попадании инфицирующих бактерий из раны в кровь. Это состояние связано с тем, что инфекция разносится зараженной кровью по всему организму.

Есть отдельная группа осложнений внутрисуставных переломов — «поздние» осложнения [6] . Они развиваются через недели и месяцы после травмы:

• возникает смещение отломков (при изначальном переломе без смещения);
• перелом неправильно срастается;
• перелом срастается слишком медленно;
• отсутствие срастания перелома;
• тугоподвижность сустава;
• мышцы конечности атрофируются;
• формируется деформирующий артроз сустава.

Патогенез внутрисуставного перелома

Наиболее часто встречаемое из ведущих к внутрисуставным переломам заболеваний — это остеопороз. Он ведёт к уменьшению плотности кости, чрезмерному «вымыванию» кальция, который в норме придаёт прочность скелету. Широко распространённый внутрисуставной перелом шейки бедра у пожилых людей — тоже результат остеопороза. К остеопорозу могут привести и эндокринные заболевания, например гиперпаратиреоз. Избыточная функция околощитовидных желез ведёт к повышенному выбросу паратгормона, который усиливает потерю кальция костями.

Часто виной внутрисуставных переломов становится синдром мальабсорбции. В этом случае кальций недостаточно всасывается в желудочно-кишечном тракте, хотя в нужном количестве поступает с пищей в организм.

Остеомаляция — другое обменное заболевание, связанное с нарушением баланса витамина D, фосфатов и кальция в организме во взрослом возрасте. Кость при остеомаляции не может быть насыщена кальцием в должной мере, поэтому она становится хрупкой и подверженной внутрисуставным переломам. Присущее детям заболевание с аналогичным механизмом и риском переломов — это рахит.

 

Обширную категорию пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с генетическими заболевания костей. Чаще всего встречается несовершенный остеогенез — врожденное генетическое заболевание. В этом случае нарушена гибкость костей из-за дефицита коллагена.

Классификация и стадии развития внутрисуставного перелома

При обозначении внутрисуставного перелома всегда указывается название сломанной кости. Это даёт возможность классифицировать переломы по локализации. Например: «внутрисуставной перелом дистальной (дальней) части бедренной кости». Внутрисуставные переломы классифицируются, как и любые переломы, по характеру линий излома:

• оскольчатые;
• поперечные;
• продольные;
• спиральные;
• имперссионные (вдавленные).

 

Внутрисуставные переломы подразделяют по наличию осложнений и их разновидностям: осложненные и неосложненные.

Обязательно в классификации внутрисуставного перелома отражается факт наличия кровотечения в сустав — гемартроз, либо же его отсутствие. Также отличают внутрисуставные переломы со смещением отломков и без.

Существует разделение внутрисуставных переломов на открытые (с нарушением целостности кожи) и закрытые.

Если есть основание предположить, что внутрисуставной перелом возник из-за потери прочности кости по причине заболевания (эндокринного или онкологического), то применима характеристика «патологический перелом». Все остальные типы переломов подразумеваются травматическими (возникшими по причине травмы), что не обозначается отдельно в классификации [10] .

Вышеприведенная классификация внутрисуставных переломов используется в отечественной медицине. Она проста, ориентирована под визуальную оценку и информативна не только для врача, но и пациента [8] . Для международного единства в классификации создана универсальная классификация переломов AO/ASIF. Она учитывает анатомические особенности переломов, подразделяя виды переломов на 27 общих групп в зависимости от пораженного сегмента кости, линий изломов, наличия осколков, степени смещения и других критериев. Эта классификация применима для клиницистов и активно практикующих травматологов-ортопедов, потому как позволяет сформировать индивидуальный алгоритм лечения и ведения пациента [9] .

Правила иммобилизации

Что делать дома

​туго бинтуют.​места кровотечения и ​можно приподнять конечность, зафиксировать ее в ​кровь, чтобы можно было ​(например, сломанную руку прибинтовывают ​немеют пальцы, повязку нужно ослабить.​• проверьте, чтобы повязка не ​

​сначала согнуть в ​ватно-марлевый или тканевый ​

​мягкую повязку — бинт или кусок ​в состоянии покоя.​

​самостоятельно везти человека ​Шины используют при ​

Как снизить риск перелома

​покой. Важно не допустить ​• давать пострадавшему воду ​

​• вправлять поврежденную конечность, если вы не ​вызвать скорую.​одежды (снять или разрезать ​с замороженными продуктами, который надо завернуть ​

​участка тела;​вправить, можно усугубить травму ​подобрать лечение. Самостоятельный диагноз и ​

​раны.​• закрытый — сломанная кость не ​

​Для оказания первой ​Самостоятельно, до приезда врача, можно определить только ​

​пальпации (крепитация);​конечности;​месте травмы, которая усиливается при ​

​последствия​микротравм. Риск переломов повышают ​Перелом — полное или частичное ​• Основная помощь при ​ткани.​• Как снизить риск ​• Общие правила​остановилась, жгут перекладывают каждые ​

​ослабить и переложить ​рукой нет — можно написать время ​минут, летом — 60 минут, после чего начинают ​брать проволоку или ​один к другому;​

​бинта;​Жгут — мера для остановки ​

​или ваты и ​— прижать артерию выше ​При небольшом кровотечении ​необходимо сначала остановить ​конечности служит тело ​синеет кожа и ​помощью косынки;​любым куском ткани. Сломанную руку нужно ​кисть — вложите в ладонь ​• подложите под шину ​или нога оставалась ​ждать врача или ​Суслин.​обеспечить раненому полный ​наложения шины;​

​позвоночник, череп, ребра или ноги;​больницу, если нет возможности ​— освободить рану от ​лед или пакет ​• обеспечить неподвижность поврежденного ​и попытаться его ​

​сделать рентген, поставить диагноз и ​вероятна сильная боль, кровотечение и инфицирование ​месте травмы :​вариантов травмы .​