Эндопротезирование сустава при остеомиелите: прогноз осложнений

Проблематика остеомиелита для замены сустава

С точки зрения специалистов, остеомиелит, не напоминающий о себе долго, способен в любой момент активизироваться. Патология ведь не всегда излечивается полностью, у некоторых она просто переходит в хроническую стадию и находится в состоянии ремиссии, как при гематогенном виде. Поэтому эндопротезирование не дает абсолютной гарантии, что инфекционный агент «не проснется» после хирургических манипуляций и/или при появлении металла в анатомическом пространстве.

Нет смысла скрывать, случаи обострения и прогрессирования гноеродной инфекции, которая долгое время молчала, после установки эндопротеза иногда встречаются. Любая локальная инфекция – крайне неблагоприятная почва для сохранения должного сплочения протеза с костью. Распространенным итогом рецидивирующего остеомиелита становится нестабильность искусственного сустава-аналога, что неизбежно ведет к удалению вживленной конструкции и усиленной борьбе с активными  патогенными микробами.

Патогенная микрофлора.

В принципе, любая операция в пределах когда-то инфицированного костного элемента или даже абсолютно здоровой кости сопряжена определенными рисками развития инфекционных поражений. Однако пациенты, однажды столкнувшиеся с остеомиелитом, – наиболее уязвимая категория больных. Глубокая инфекция у них случается в 2,5%-8% случаев, тогда как у людей без подобного инфекционного прошлого – в 0,5%-1,5%.

Все это мы говорим к тому, что отбор больных с диагнозом «остеомиелит» для замены суставов должен проходить очень жестко и в условиях хорошего медучреждения. Возможно, после предварительной диагностики, вызывающей опасения, хирург-ортопед назначит лечение в несколько этапов: например, сначала проведет интенсивную антибактериальную терапию, а по достижении стабильного регресса – эндопротезирование.

Вмешательство разрешается, если патогенная микрофлора либо полностью вылечена, либо эпизод покоя сохраняется не менее 6 месяцев с момента последнего острого проявления болезни. Но обычно врачи все же не берутся за процедуру по имплантации протеза пока абсолютная ремиссия не достигнет хотя бы 24 месяцев. На то есть веские аргументы: чем больше срок затишья после остеомиелитической вспышки, тем в разы ниже вероятность неблагополучного исхода операции.

При активном остеомиелите любой этиологии замена сустава (плечевого, тазобедренного, коленного и др.) под категорическим запретом! Первоначально нужно нейтрализовать воспаление и нагноение в конкретной зоне опорно-двигательного аппарата, вывести инфекцию из крови. Для этого применяют массивную антибиотикотерапию, секвестрэктомию, некрэктомию, промывное дренирование гнойного очага, стимуляцию иммунитета и т.д.

3.Симптомы и лечение заболевания

Симптомы остеомиелита

Острый остеомиелит развивается быстро, в течение 7-10 дней. Симптомы острого и хронического остеомиелита очень похожи, и включают в себя:

• Высокая температура, раздражительность, усталость;
• Тошнота;
• Чувствительность и припухлость вокруг пораженной кости;
• Снижение диапазона движения.
• Остеомиелит позвонков нередко вызывает сильные боли в спине, особенно по ночам.

Лечение остеомиелита

Диагностика остеомиелита – первый шаг на пути лечения этого заболевания. И это очень непростой процесс. Для диагностики остеомиелита могут использоваться рентген, анализы крови, сканирование костей. Кроме того, врачу необходимо определить и тип микроорганизма (обычно это бактерия), который вызвал инфекцию. Это нужно для того, чтобы правильно подобрать лекарство. В большинстве случаев для лечения остеомиелита используются антибиотики, хирургическое вмешательство или оба этих метода.

Антибиотики помогают контролировать инфекцию и часто позволяют обойтись без операции. Для пациентов с остеомиелитом антибиотики, как правило, вводятся в течение нескольких недель через капельницу, а затем проводится курс приема антибиотиков в таблетках.

В случаях с серьезным или хроническим остеомиелитом может потребоваться операция для удаления пораженной ткани и кости. Хирургическое вмешательство в этом случае поможет предотвратить дальнейшее распространение инфекции.

Виды

Практикующие специалисты разделяют остеомиелит на:
1. Неспецифический, вызванный гноеродными бактериями – золотистым стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком.
2. Специфический, возникающий при бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе и пр.
3. Эндогенный – возбудители инфекции проникают в костную ткань из удаленных очагов.
4. Экзогенный, при котором болезнетворные микроорганизмы проникают при хирургическом вмешательстве, ранении либо из близлежащих тканей и органов. Выделяют следующие формы:

• посттравматическую;
• огнестрельную;
• послеоперационную;
• контатную.

Методы диагностики

Дифференциальное диагностирование остеомиелита основано на результатах комплексного обследования пациента, состоящего из:
1. Сбора анамнеза.
2. Тщательного осмотра, включающего:

• пальпацию пораженного участка – для оценивания состояния кожных покровов и выявления их «глянцевого» блеска, гиперемии, припухлости, образующихся волнообразных движений тканей;
• перкуссию – для определения очагов инфекции.

3. Ультра-сонографии – для оценивания формы и размеров поражения.
4. Инфракрасного сканирования.
5. Рентгеноскопии – для выявления некротических процессов и определения объема очага инфекции.
6. Компьютерной томографии.
7. Фистулографии.
8. Развернутой гемограммы – для определения:

• параметров СОЭ;
• уровня гемоглобина;
• численности тромбоцитов, лейкоцитов и их процентного соотношения.

9. Общего анализа мочи – для выявления воспаления почек.
10. Биохимического анализа крови – для измерения уровня белка, глюкозы, креатинина, мочевины.
11. Серологического скрининга , позволяющего обнаружить специфические иммунные антитела, направленные на уничтожение патогенов.
12. Молекулярно-генетического анализа – для выявления ДНК инфекционных возбудителей.

Общие сведения

Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Хронический остеомиелит

При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

Симптомы

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.

Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.

КТ стопы. Посттравматический хронический остеомиелит пяточной кости с наличием секвестра (красная стрелка) и свищевого хода (синяя стрелка).

Осложнения

Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.

Диагностика

Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.

Условия для протезирования сустава

Пациента после остеомиелита послать на замену сустава допустимо лишь в том случае, если одновременно выполняются 3 условия, огласим их.

1. Рецидивов гнойного процесса не зарегистрировано в течение минимум 6 мес., в идеале – 2-х и более лет.
2. Рентгенографические данные и результаты функциональной диагностики подтверждают необходимость замены сустава (коксартроз последних стадий, порочное положение сочленения, потеря опорных функций, ложный сустав, хромота, др.). Примите к сведению, что одного рентгена бывает недостаточно, поэтому может потребоваться пройти КТ и/или МРТ.
3. Лабораторные тесты и вердикты врачебных осмотров не противоречат фундаментальным законам эндопротезирования. А именно, общий анализ крови и мочи, биохимия крови, микробиологические и иммуносерологические тесты, ЭКГ, флюорография легких в норме или в условно допустимых пределах, самочувствие пациента удовлетворительное.

При наличии хронических сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, почечная недостаточность и др.) разрешено проходить вмешательство только после выполненной компенсации заболеваний.

Гнойные выделения из операционной раны.

Все возможные патогенные источники, заметьте, не только в пределах операционного поля, предельно важно элиминировать до операции. Большое внимание перед протезированием сустава уделяется подавлению патогенной среды, обитающей на слизистых ротовой полости, носа, мочеполовых органов, кишечника и желудка. Почему? Существующая в организме инфекция может транспортироваться с током крови в область имплантации. Как следствие, спровоцировать местное инфицирование костных и мягких тканей, окружающих эндопротез, в том числе вызвать повторную манифестацию заболевания.

Базируясь на рекомендации некоторых авторов, для ознакомления приведем, как могут выглядеть значения лабораторных анализов (после трехкратного обследования с интервалом в 1 неделю) для допуска к замене сустава после остеомиелита:

• СОЭ – менее 6-8 мм/ч;
• лейкоциты– от 5,5 до 6,0×109;
• нейтрофильные гранулоциты – 50%-58%;
• Т-клетки <61%, В-клетки <23%; О-клетки <21%;
• ИЗФ (фагоцитарная завершенность) – 66,3±2,6;
• Ig классов G и А – не более 140 МЕ/мл, класса М – не выше 200;
• активность комплемента (СН50) – в диапазоне от 25 до 100 ед.;
• СРБ (С-реактивный белок) – 5-12 мг/л;
• антитела к экзотоксину стафилококковому – до 1,0 АЕ/мл.

Если у человека в истории болезней числится остеомиелит, который был полностью вылечен, процент риска интра-, послеоперационной инфекции минимален, не выше 1,5%. То есть при замене сустава пациент рискует точно так же, как те, кто никак не связан с данным диагнозом.

Подготовка и проведение операции

Определяющую роль в подготовке играет предварительное использование (за 1-2 суток до вмешательства) лечения бактерицидными средствами с учетом антибиотической пробы. Вид и доза антибиотика определяются индивидуально. Раннее начало антибактериального лечения необходимо для предупреждения инфекционно-воспалительных реакций в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде.

Бактериальный посев.

Анестезиологическое пособие – важнейшая деталь подготовительного процесса. Его очень аккуратно выбирает анестезиолог после беседы с пациентом, проведенных тестов на аллергию к анестетикам. Невозможно назначить тот или другой тип обезболивания без ясного представления о состоянии здоровья всех органов и систем организма. Поэтому врач-анестезиолог непременно учитывает еще и результаты стандартного обследования, назначаемого всем перед процедурой замены сустава. Выбор методики наркоза зависит от:

• сопутствующих патологий и их тяжести;
• веса и возраста больного;
• локализации проблемного отдела;
• вида и объема протезирования;
• психологического фона пациента.

Пациенту может быть рекомендован общий или регионарный наркоз. Распространенным методом аналгезии, когда нужно заменить сустав ноги, является эпидуральная анестезия. Ее выполняют в строго асептических условиях, при этом анестетик вводится четко в эпидуральное пространство позвоночника, чаще поясничного отдела. Так, вся часть туловища ниже поясницы становится совершенно нечувствительной, но пациент остается в сознании, сохраняется адекватное самостоятельное дыхание.

Накануне оперативного вмешательства назначается обильное питье и стандартное очищение кишечника посредством клизмы. За 8 часов до замены полностью отменяется прием пищи.

Замену сустава проводят в «чистых» условиях операционной со строжайшим следованием всех требований асептики и антисептики (бдительный контроль над стерильностью раны, за своевременной заменой перчаток, инструментов и т. д.). По возможности, хоть это не является самоцелью, хирург должен произвести манипуляции как можно быстрее, но только не в урон качеству имплантации. Быстрое завершение хирургического сеанса позволит минимизировать вероятность развития инфекции.

Немаловажным критерием в сокращении инфекционных рисков выступает малоинвазивность процесса вскрытия костного соединения. Современные операции по поводу замены суставов предполагают именно тактики малотравматичного создания доступа для вживления компонентов эндопротеза, подразумевающие:

• небольшой по длине разрез (6-15 см);
• низкий объем кровопотери;
• корректное обращение с мышцами (их не рассекают, а аккуратно сдвигают);
• отсутствие контакта с нервно-сосудистыми образованиями (опытный ортопед-хирург делает разрез в наиболее безопасном поле).

Что касается самих имплантатов. Больший интерес представляют тотальные или частичные модели с цементной фиксацией. Первостепенно значимо добавлять в цемент антибиотический препарат, который прилагается к имплантируемому изделию или заранее готовится специалистом из наиболее благообразной комбинации медикаментов.

Импланты онкологического типа.

В отдельных случаях целесообразно применять не традиционные протезы суставов, а специальные импланты онкологического типа. Их ставят чаще тогда, когда требуется обширная резекция костных структур. Онкологический эндопротез помогает качественно компенсировать резекционный дефект и добиться отличного восстановления функций протезированного участка. К тому же, онкоконструкции преимущественно выпускаются с напылением серебра, обладающего мощным антибактериальным действием, что усиливает степень противоинфекционной протекции.

Диагностика и лечение воспаления

Данная болезнь диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови, в которых будут присутствовать признаки воспалительной реакции, рентгенографического исследования, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Иногда может потребоваться костная пункция.

Лечение при воспалении костного мозга включает в себя назначение антибактериальной терапии и дезинтоксикационных мероприятий. В обязательном порядке необходимо провести дренирование гнойного очага.

Патогенез

Вначале в толще костного мозга метафизарной зоны формируется небольшой гнойник. Поскольку устойчивость эпифизарного хряща к нагноению достаточно высока, гной распространяется в сторону диафиза, разрушая костный мозг и тем самым лишая кость питания изнутри. Через гаверсовы каналы гной проникает под надкостницу и отслаивает ее от кости, так кость лишается питания снаружи. Оставшаяся без питательных веществ кость разрушается, образуется участок остеонекроза.

Токсины из очага инфекции поступают в окружающие ткани и активно всасываются в кровь, что обуславливает развитие бурной интоксикации. А высокое давление гноя в полости, ограниченной костномозговым каналом, вызывает резкие, очень интенсивные боли. В последующем гной расплавляет надкостницу и проникает в мягкие ткани, вследствие чего формируется межмышечная флегмона. При прорыве флегмоны наружу образуется свищ на коже.

2.Остеомиелит у детей и взрослых

У детей остеомиелит, как правило, протекает в острой форме. Острый остеомиелит развивается быстро и лечится легче. В целом это лучше, чем хронический остеомиелит. Остеомиелит у детей обычно бывает в области костей рук и ног.

У взрослых остеомиелит может быть острым или хроническим. Люди с диабетом, ВИЧ или заболеваниями периферических сосудов более склонны к развитию хронического остеомиелиту, который сохранятся или повторяется даже несмотря на лечение. Хронический или острый остеомиелит у взрослых часто поражает область таза или позвонков. А у пациентов с сахарным диабетом часто страдают кости ног.

Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит обычно начинает развиваться в детском возрасте, чаще всего у детей до года. Весьма редко причиной данного вида остеомиелита среди пациентов взрослой группы считается рецидив болезни, которая была перенесена в детстве.

Гематогенный остеомиелит характеризуют его различные проявления, затрудненное распознание на ранних этапах, резкое течение и нарушение множества функций человеческого организма. Чаще других поражаются бедренная и большеберцовая кости.

Характер заболевания определяется тем, насколько своевременной была диагностика. Другой важной причиной, определяющей удачное или неудачное лечение гематогенного остеомиелита, будет результативность ряда мероприятий, направленных на оказание помощи таким больным.

По статистике, гематогенный остеомиелит одинаково встречается среди девочек и мальчиков. Чаще всего происходит поражение верхней челюсти. Бывают случаи поражения сразу нескольких костей лицевого скелета, однако такие случаи весьма редки.

Часто гематогенный остеомиелит встречается у детей до месяца жизни, тогда как в возрастной группе от 1 месяца до 1 года количество заболевших детей составляет уже 70%. Среди детей старших возрастов часто обнаруживается гематогенный остеомиелит лицевого скелета. Характерно заболевание детям в возрасте 1-3 года (около 15% от всех случаев). Дети постарше (3-10 лет) страдают от заболевания реже, всего в 7% от всех случаев.

Причины

Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.

Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.

Примерно в половине случаев гематогенный остеомиелит возникает после небольшой травмы (ушиба) при которой, по предположениям исследователей, ранее занесенные гноеродные микроорганизмы высвобождаются из «дремлющего очага» и начинают размножаться. В результате их жизнедеятельности формируется гнойный очаг в кости и возникают явления общей интоксикации. Факторами, снижающими сопротивляемость организма и способствующими активизации микробов, являются детские инфекционные заболевания, грипп и общее переохлаждение.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Септико-пиемическая форма заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия.

Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови: вначале развивается гиперкоагуляция, в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются функции печени и почек. При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах. Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.

При местной форме гематогенного остеомиелита преобладает локальная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным.

Токсическая (адинамическая) форма наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза.

Диагностика хронического остеомиелита

Диагностика хронического остеомиелита не затруднена. Для постановки точного диагноза назначают рентген или томографию. С целью обнаружения свищевых ходов осуществляют фистулографию.

Экзогенная форма

По своим разновидностям экзогенный остеомиелит может быть:

• посттравматическим (возникает после открытого перелома);
• огнестрельным (сопутствующим фактом является огнестрельный перелом);
• послеоперационным (развивается после оперативного вмешательства на костях);
• контактным (началом служит переход воспаления с рядом находящихся поврежденных тканей).

Обычно остеомиелит протекает в острой форме. Неблагоприятным исходом лечения является его переход в хроническую форму. В случае атипичных форм остеомиелита или таких инфекционных болезней, как сифилис, туберкулез, острая форма заболевания может и вовсе отсутствовать, сам же воспалительный процесс будет носить первично-воспалительный характер.

Симптомы и первые признаки

Остеомиелит начинается остро – пациенты жалуются на:

• общее недомогание;
• отечность пораженного участка костной ткани;
• миалгию;
• сильные болезненные ощущения в суставах;
• высокую температуру;
• озноб;
• тошноту, позывы к рвоте;
• ограничение движения;
• гипотонию;
• судороги;
• бред;
• обморочное состояние.

Прогрессирование патологического процесса при отсутствии рационального лечения может привести к генерализованной инфекции и летальному исходу.

Симптомы, возникающие при остеомиелите

Гематогенный вариант остеомиелита наиболее часто выявляется в детской возрастной группе, а именно у детей до года. Существует три клинических разновидности данного патологического процесса: местная, септико-пиемическая и токсическая.

Чаще всего встречается септико-пиемическая разновидность. Она характеризуется внезапным повышением температуры тела до отметки выше тридцати девяти градусов. В обязательном порядке присутствуют такие симптомы, как головная боль, повышенная потливость, слабость, а иногда и приступы рвоты. При высокой лихорадке нередко нарушается сознание больного человека, присоединяются судороги. Примерно через двое суток клиническая картина дополняется резкой и сверлящей болью в проекции пораженной области. Она становится еще более интенсивной при каких-либо движениях.

При осмотре можно обнаружить выраженный отек, покраснение и местную гипертермию. Спустя некоторое время происходит формирование межмышечной флегмоны.

При местной разновидности симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма, практически отсутствуют.

Токсическая разновидность сопровождается стремительным ухудшением общего состояния больного человека. Отмечается чрезвычайно выраженный интоксикационный синдром, проявляющийся лихорадкой, судорогами, нарушением сознания и так далее. Важным моментом является отсутствие местных симптомов или позднее их присоединение.

Классификация

В мировом сообществе приняты неспецифические и специфические формы.

За развитие первых ответственны гноеродные бактерии (стрептококк, кишечная палочка), иногда грибки. Второй вид характерен для третичного сифилиса, туберкулеза.

Болезнетворные микроорганизмы попадают в кость различными путями – эндогенными (гематогенными) и экзогенными. Через кровь агенты проникают из очага инфекции (абсцесса, флегмоны, тонзиллита, кариозных зубов). Внешний механизм предполагает внедрение после ранения (выстрел, падение с высоты), оперативного вмешательства, распространения с окружающих тканей.

Экзогенный и эндогенный остеомиелит на первых стадиях различаются по симптоматике. Постепенно клиническая картина сглаживается.

Рассматривают следующие виды внешних форм:

• посттравматических (развивается после открытых переломов);
• контактный (воспаление с окружающих тканей переходит на кость);
• послеоперационный (некачественное проведение, несоблюдение правил асептики и антисептики, установка спиц);
• огнестрельный (после выстрелов).

Изначально заболевание протекает остро. Как правило, заканчивается полным выздоровлением пациента, редко – отмечается хронизация процесса, инвалидизация человека или смерть от сепсиса.

При атипичном течении отсутствуют явные проявления. Процесс изначально становится хроническим.

Посттравматический остеомиелит

Посттравматический вид остеомиелитабывает у людей с открытым переломом костей. Болезнь хорошо развивается в момент загрязнения раны из-за травмы. Риск заболеть данным видом остеомиелита больше характерен людям с оскольчатыми переломами и масштабными повреждениями мягких тканей.

Данный вид остеомиелита способен поражать все отделы кости. В случае линейных переломов место воспаления ограничивается только местом перелома, тогда как в случае оскольчатогоперелома гнойно-воспалительный процесс может распространяться. Посттравматический остеомиелит может протекать параллельно с гектическим типом лихорадки, сильной интоксикацией в виде слабости, головной боли и плохого общего самочувствия. Может также встречаться анемия или лейкоцитоз. Пространство в районе перелома отличается своей отечностью и болезненностью. Гной в больших количествах выделяется из раны.

Острый остеомиелит

Клиника определяется способом внедрения микроорганизмов, общим состоянием, объемом поражения. На обзорных снимках изменения выявляются через 1-4 недели от инфицирования.

Гематогенный

Диагностируется преимущественно в педиатрической практике, большинство пациентов – дети младше года. Вовлечены бедро и большеберцовая кость.

После удаления инфекционного очага (ограниченное или диффузное гнойное расплавление тканей) бактерии с током крови проникают в губчатое вещество. На фоне иммунодефицита (воздействие низкой температуры, нерациональное питание, физическая перегрузка, эмоциональный стресс) вторичная флора интенсивно размножается, вызывая гематогенный остеомиелит.

Приняты три формы:

• Септико-пиемическая. Типичные признаки – острое начало, повышение температуры тела до фебрильных значений, дрожь, ломота, выраженная интоксикация. Возможны судорожные припадки, коллапс с потерей сознания (оглушение, сопор, кома), бредовое расстройство, желтуха (обусловлена распадом эритроцитов и высвобождением билирубина). Определяют сухие слизистые оболочки и кожный покров, бледноватое и вытянувшееся лицо, учащенный пульс, падение артериального давления, гепато- и спленомегалию, пневмонию, ОРДС. На 1-3 сутки отмечается возникновение тупых и распирающих болей четкой локализации, носящих постоянный характер. Они нарастают после движения и нагрузки. Ткани над пораженной областью отечные, кожа гиперемирована и горячая. Вероятен артрит после распространения на суставы. Через 1-3 недели гной переходит на мышцы с образованием флегмоны, которая без лечения прогрессирует, становясь причиной сепсиса и смерти, или самостоятельно вскрывается с формированием свища.
• Токсическая. Регистрируют редко. Характерно молниеносное течение с развитием токсикоза, падения АД, требующего ведения катехоламинов и больших объемов инфузии, комы, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Костные изменения мало выражены. Это затрудняет диагностику непосредственной причины ухудшения состояния.
• Местная. При местной форме преобладают признаки локального воспаления. Общее самочувствие пациента страдает незначительно.

Посттравматический

Развивается после открытых переломов, способствует контаминация раны болезнетворными микроорганизмами. Увеличивают риск обширность повреждения, оскольчатые переломы, наличие сопутствующей патологии, снижение иммунной реактивности.

Поражаются все слои кости. При линейном переломе воспалительный процесс ограничивается поврежденным участком, при оскольчатом – склонен распространяться.

Проявления – выраженная лихорадка и интоксикация (слабость, вялость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, головокружение), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, уменьшение концентрации гемоглобина и эритроцитов. Рядом расположенные ткани отечные, теплые или горячие наощупь, болезненны при пальпации, визуально красные. Характерно выделение гноя (самостоятельно или после надавливания).

Огнестрельный

Формируется после массивного повреждения костных структур. Способствуют иммунодефициты, затяжные стрессовые реакции, усталость, неполная обработка раны.

Клиника сопоставима с посттравматической формой. Локальные изменения выражены незначительно. Отек минимальный или умеренный, гной выделяется в малых количествах. О развитии заболевания свидетельствует образование серого налета на раневой поверхности, которая становится тусклой. Процесс заканчивается, как правило, сращением кости.

Послеоперационный

Возникает после хирургического лечения методом остеосинтеза закрытых переломов, внедрения спиц или наложения вытяжения. Ведущие причины – несоблюдение требований асептики и антисептики, выраженная травматизация вмешательства.

Контактный

Формируется после перехода гнойных процессов с тканей на кость. Например, с ногтевой пластинки, кисти или ягодиц. Характерно нарастание болевого синдрома, отека, симптомов интоксикации, свищи.

Лечение острого остеомиелита

Проводят только в стационарных условиях, в травматологическом отделении. Обеспечивают полную неподвижность конечности (гипс, лигатура, вытяжение), назначают массивный курс антибиотиков с учетом посева флоры. Для купирования интоксикационного синдрома внутривенно вливают натрий хлорид, Рингер, плазму, гипертонический альбумин. Развитие сепсиса требует замещения витальных функций – ИВЛ, гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез.

Обязательная процедура – санация очагов. В кости проделывают трепанационные отверстия для промывания антибиотиками. Артриты вынуждают пунктировать суставы для дренирования гноя.

4.Предотвращение остеомиелита

Лучший способ предотвратить остеомиелит – это поддерживать чистоту вокруг. При порезах, особенно глубоких, нужно его аккуратно и тщательно промыть. Любую открытую рану нужно промыть под проточной водой в течение пяти минут, а затем перевязать ее стерильной повязкой.

Чем раньше будет диагностирован остеомиелит, тем лучше. В случаях острого остеомиелита лечение на ранней стадии не дает заболеванию перерасти в хроническую форму, которая требует постоянного лечения.

Заболевания

• Растяжение связок. Лечение и симптомы растяжения связок.
• Вывихи суставов. Первая помощь и лечение вывихов суставов.
• Деформация пальцев стопы: вальгусная деформация, «стопа портного» и другие виды деформации.
• Разрыв мениска коленного сустава. Менискэктомия – хирургическое лечение разрыва мениска.
• Боль в колене. Причины и лечение боли в колене.
• Вывих плеча и разрыв акромиально-ключичного сочленения. Причины, симптомы и лечение вывиха плеча и разрыва сочленения.
• Пяточная шпора – симптомы и способы лечения.
• Травмы ног (лодыжек, ступней, пальцев ног). Лечение травм ноги, травм лодыжки, стопы и пальцев ног.
• Бурсит. Причины, симптомы и лечение бурсита.

Жалобы и симптомы

• Патологии костей
• Травмы и паталогии суставов
• Проблемы со связками и сухожилиями
• Травмы мягких тканей

Диагностика

• Госпитальный комплекс хирургический