Что такое травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ): причины, симптомы, классификация

Травматическая болезнь спинного мозга МКБ 10

На сегодняшний день современная медицина выделяет следующие периоды ТБСМ:

• острый период. Длится около 3-х суток. Как правило, в это время проявляются симптомы спинального шока, такие как потеря рефлексов сухожильных и висцеральных, потеря или нарушения движений, понижение тонуса мышц, потеря чувствительности;
• ранний период. Длится около 3-х недель. В этот период начинается постепенное восстановление рефлекторной возбудимости. Оно постепенно переходит в гиперрефлексию, также повышается тонус мышц и появляется клиническая активность;
• промежуточный период. Длиться около 2-3 месяцев. Началом периода считается время от момента получения травмы. Начинает формироваться преобладание разгибательного или сгибательного тонуса мышц. Также может появиться контрактура в суставах, спастичность и гипотрофия мышц;
• поздний период. Длиться около года. В это время происходит постепенное однонаправленное ухудшение или улучшение состояния пациента;
• резидуальный период. Длится более года от момента получения травмы. В этот период проявляются последствия травмы и остаточные явления, а также формирование нового уровня неврологических функций, которые будут постоянными.

Причины повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга могут быть травматического и нетравматического характера. Травматические повреждения спинного мозга возникают в результате автомобильных аварий, падений, спортивных травм. Причины нетравматического повреждения спинного мозга:

• Онкологические заболевания (первичные опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы)
• Туберкулез и другие инфекционные заболевания
• Спондилит – воспалительное заболевание позвоночника
• Сосудистые патологии и грыжа межпозвонковых дисков
• Хирургические вмешательства
• Эпидуральный абсцесс и стеноз позвоночного канала

Восстановление функций тазовых органов

Для выбора адекватного метода реабилитации мочеиспускания и дефекации необходимо своевременно оценить состояние функций тазовых органов и мышц тазового дна. В реабилитационном центре ведет прием нейроуролог, который проводит объективное функциональное обследование с помощью уродинамической установки Triton.

Профилактика

 
46. Профилактические мероприятия по предупреждению развития пролежней и уходу за пациентом с травмой спинного мозга включают:
оценку риска развития пролежней (по шкале Waterlow) (приложение 7);
снижение давления в зонах риска развития пролежней (использование противопролежневых систем, контроль за положением и сменой положения пациента);
наблюдение за кожей в зонах риска развития пролежней;
гигиенический уход, поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;
обеспечение нормальной температуры кожи; обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
соблюдение адекватной техники выполнения процедур по уходу (предупреждение возникновения сил трения и сдвига тканей при перемещении пациента, создание правильного положения в кровати во время перемещения);
обучение пациента приемам самообслуживания и контроля за состоянием кожных покровов в зонах риска развития пролежней (школа пациента с травмой спинного мозга);
обучение близких родственников или законных представителей уходу за пациентом (школа ухода за пациентом с травмой спинного мозга);
лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, другие);
своевременное начало выполнения комплекса профилактических мероприятий.
47. Оценка степени риска развития пролежней проводится ежедневно однократно по шкале Waterlow.
Итоговые значения риска развития пролежней в баллах:
10–14 – в зоне риска;
15–19 – в зоне высокого риска;
20 и более – в зоне очень высокого риска.
48. При высокой и очень высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях применяются противопролежневый матрац или противопролежневая система (с компрессором).
При низкой степени риска развития пролежней может применяться поролоновый матрац толщиной 10 см.
49. Пациент размещается на функциональной кровати, оборудованной поручнями с обеих сторон, устройством для приподнимания изголовья кровати и регулирования высоты кровати. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом. Запрещено размещать пациента на кровати с панцирной сеткой или пружинными матрацами.
Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с установленной высотой, позволяющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
Под уязвимые участки подкладываются валики и подушки из поролона. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см, под стопы – поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.
Постельное белье – хлопчатобумажное, одеяло – легкое.
Изменение положения тела проводится с учетом локализации травмы спинного мозга и вида проведенного оперативного вмешательства по предварительному согласованию с лечащим врачом с уточнением допустимых позиций расположения пациента (низкое положение Фаулера1, положение «на боку», положение Симса2, положение «на животе»).
1 Положение Фаулера –   положение полулежа и полусидя: с приподнятым под углом 45 или 60 градусов изголовьем кровати; низкое положение Фаулера – с приподнятым под углом 30° изголовьем кровати.
2 Положение Симса – промежуточное положение между положением «на животе» и «на боку».
 
Изменение положения тела осуществляется каждые 1,5–2 часа, в том числе, в ночное время, по графику (приложение 8).
Положение Фаулера, в случае допустимости его принятия, должно совпадать со временем приема пищи.
50. При каждом перемещении пациента проводится контрольный осмотр зон риска развития пролежней.
Наиболее критическими по развитию пролежней точками являются: затылок, лопатки, выступающая область грудного отдела позвоночника, гребни подвздошных костей, крестец, седалищные бугры, боковая поверхность бедер в вертельной проекции тазобедренных суставов, выступ головки малоберцовой кости, пятки, локоть, места костных выступов при наложении гипсовых лонгет, другие.
  Результаты осмотра записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий.
51. Не допускается, чтобы в положении «на боку», пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
52. При перемещении пациента его приподнимают над постелью или используют подкладную простыню, исключая трение и сдвиг тканей.
53. Участки риска не должны подвергаться трению. Массаж всего тела, в том числе, около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), следует проводить после нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.
54. Мытье кожи проводится без трения и кускового мыла, используя жидкое мыло. Следует тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
55. Следует максимально расширять активность пациента: обучить пациента изменять положение тела, поворачиваться, подтягиваться, используя поручни кровати для уменьшения давления на точки опоры.
56. Родственники и другие лица, осуществляющие уход, должны быть обучены способам снижения риска повреждения тканей под действием давления:
регулярно изменять положение тела;
использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
соблюдать правила приподнимания и перемещения с исключением трения и сдвига тканей;
осматривать все кожные покровы не реже 1 раза в день, а участки риска – при каждом перемещении;
осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
правильно осуществлять гигиенические процедуры, исключая трение.
57. Следует не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом.
58. Постель должна постоянно поддерживаться в комфортном состоянии (необходимо стряхивать крошки, расправлять складки).
59. Следует обучить пациента дыхательным упражнениям, рекомендовать выполнять их каждые 2 часа.

Диагностика и клиническая картина

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ и/или МРТ головного мозга, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств; расспросить о том, какие положения или движения облегчают или усиливают боль в позвоночнике; поинтересоваться, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. Он может быть изолированным или сочетаться с компрессией мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств (что можно выявить только в отсутствие спинального шока, характерного для ушиба мозга) следует предполагать раннюю или позднюю компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или вторично сместившимися в позвоночный канал поврежденными костно-хрящевыми структурами.

При беседе с пациентом необходимо выяснить все жалобы, чтобы исключить повреждения других органов и систем. Если пациент не помнит обстоятельств происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. При нарушениях чувствительности может отсутствовать боль ниже области повреждения мозга, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного лечения других органов и тканей. Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить прелом ребер, разрыв легкого, гемоторакс и пневмоторакс. Деформация позвоночника в грудопоясничном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением почек, селезенки, печени и других внутренних органов.

При осмотре пациента с позвоночно-спинномозговой травмой определяют отсутствие или слабость в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение брюшной стенки. Так, диафрагмальный тип дыхания в сочетании с тетраплегией свидетельствуют о травме шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить локализацию боли, крепитацию отломков, деформацию линии остистых отростков или увеличение расстоянии между ними. Запрещено определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, так как это может привести к дополнительным повреждениям не только нервной ткани, но также сосудов и других тканей и органов.

Цель проведения инструментальных методов обследования при позвоночно-спинномозговой травме — максимально быстро отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, подлежащих консервативному лечению. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов — показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Диагностический алгоритм инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы следующий.

• Спондилография в передней и боковой проекциях.
• Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).
• КТ.
• Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
• Миелография восходящая и снисходящая.
• КТ-миелография.
• ССВП.
• Вертебральная ангиография.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

Что такое травматическая болезнь спинного мозга

Большинство специалистов утверждает, что хирургические операции при травматической болезни позвоночника выполняться как можно быстрее. Операции, выполненные больше чем через трое суток после травмы, как правило, оказываются малоэффективными из-за того, что за этот период могут развиться необратимые изменения и само оперативное вмешательство будет затруднено по ряду причин.

Любое хирургическое вмешательство, цель которого декомпрессия спинного мозга, обязано сопровождаться ревизией спинного мозга и с использованием оптического увеличения. Эта ревизия выявляет наличие внутримозговых гематом и подоболочечных кровоизлияний. Они сразу должны удаляться, иначе станут причиной образования кист и рубцов. Очень быстро образуются спайки, которые находятся между веществом спинного мозга, оболочками и нервными корешками, это значительно усложняет операцию, так как требует применения сильного оптического увеличения и микроинструментов.

У данного метода лечения, существует и ряд противопоказаний. Хирургическое вмешательство невозможно при наличии травматического шока, сопутствующих повреждений внутренних органов, острой дыхательной недостаточности и ранних септических осложнениях болезни.

При полном поражении спинного мозга, для врача, основной целью является улучшение сегментарных функций. Данный метод лечения имеет большие успехи в последнее время.

Реабилитация ТБСМ МКБ 10

В последнее время существует множество новых методов реабилитации. Наиболее перспективной и интересной из них является функциональная электрическая стимуляция. Её основная задача состоит в том, чтобы заставить работать парализованные мышцы, используя для этого специальные стимуляторы. Например, для нормализации работы мочевого пузыря, имплантируются крестцовые электростимуляторы, чтобы предотвратить недержание мочи и активизировать мочеиспускание. Для рук применяются наружные и внутренние стимуляторы и т. д. Большинство подобных устройств, как правило, соединяется с тренажерами, главное призвание которых состоит в предотвращении атрофию мышц.

При таких травмах восстановление происходит очень медленно, из-за этого нервные цепочки «выключаются». «Включить» их является самой сложной задачей, которая считается выполнимой. Согласно исследованиям, иногда удается заставить работать и конечности, которые были парализованы на протяжении десятилетий, если пациента заставить использовать эти конечности.

Признаки повреждений спинного мозга

При повреждении спинного мозга различают две основные фазы развития симптомов: спинальный шок и усиление рефлекторной активности. На стадии спинального шока отмечается полная потеря чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочеиспускания. Продолжительность шока зависит от тяжести травмы. Через 2-3 недели после травмы функция мочевого пузыря частично восстанавливается.

Лечение

60. Основные принципы лечения пролежней:
60.1. консервативное лечение (применяют при пролежнях 1–2 степени):
рациональная антибактериальная терапия;
местное лечение:
антимикробные препараты (повидон-йод, хлоргексидин);
некролитические препараты (трипсин);
дегидратирующая терапия (диметилсульфоксид);
мази на водорастворимой основе (левомиколь, сульфадиазин);
физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая обработка для очищения ран, фонофорез с антибиотиками, магнитно-лазерная терапия);
60.2. оперативные медицинские вмешательства (проводят при пролежнях 3–4 степени):
радикальная некрэктомия;
свободная кожная пластика;
пластика перемещенным кожно-подкожно-мышечным лоскутом;
пластика перемещенным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом.

Подходы восстановительной терапии

Особенность реабилитации больных с травмами позвоночника — тяжелое состояние пациента, которое часто ограничивает его способность принимать активное участие в восстановительных мероприятиях. Врачам нередко приходится, одновременно с применением методов, направленных на стимуляцию центральной и периферической нервной системы, бороться с осложнениями. Они вызваны длительным неподвижным положением больного: атрофией мышц, общей слабостью, нарушением работы внутренних органов и так далее. Несмотря на то, что в первые дни после получения травмы пациенту часто запрещается двигаться, к реабилитационным мероприятиям следует приступать так рано, насколько это возможно (по согласованию c лечащим неврологом и нейрохирургом). Речь идет о методах реабилитации и действиях, направленных на повышение жизненного тонуса и морального духа пострадавшего, то есть о начале активизации пациента.

Восстановление ходьбы

Восстановление способности к самостоятельной ходьбе является одной из приоритетных задач реабилитации пациентов со спинальными травмами. На самом раннем этапе восстановления мы используем роботизированную систему для восстановления ходьбы ReoAmbulator. Несмотря на то, что пациент не может самостоятельно стоять, за счет разгрузки веса и использования роботических ортезов, установка позволяет уже на этом этапе тренировать правильный паттерн ходьбы. Как только происходит восстановление силы в ногах настолько, что пациент может самостоятельно стоять, реабилитация продолжается на антигравитационной дорожке для ходьбы AlterG. Благодаря разгрузке веса и системе биологической обратной связи, с помощью этого тренажера происходит следующий этап тренировки правильного стереотипа ходьбы.Для реабилитации больных с тяжелыми двигательными нарушениями используется реабилитационная система BIONESS VECTOR. Система дает полную свободу движений пациенту, при этом обеспечивая его безопасность за счет контроля положения тела.При полном разрыве спинного мозга на любом уровне, часть тела, расположенная ниже очага травмы или нейрохирургического вмешательства, навсегда останется полностью парализованной. В таких случаях основная цель реабилитации – адаптация пациента и его семьи к существующему двигательному дефекту, профессиональная психологическая поддержка в ситуации, которая в корне изменила жизнь пациента и его окружения, эрготерапевтическая реабилитация – обучение бытовым навыкам и приемам самообслуживания. Если пациенту придется перемещаться в кресле, эрготерапевт и социальный работник изучат доступность окружающей среды для пациента дома и на рабочем месте и дадут рекомендации по ее адаптации.

Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Для определения лечебной тактики при позвоночно-спинномозговой травме большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Некоторые виды травм спинного мозга (сотрясение и ушиб) лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков, гематомиелия) — оперативно. Различают следующие виды поражений.

• Сотрясение спинного мозга.
• Ушиб спинного мозга (степень тяжести определяется ретроспективно в связи с наличием в остром периоде спинального шока, обычно приводящего к синдрому полного нарушения рефлекторной деятельности спинного мозга в среднем в течение трех недель).
• Сдавление спинного мозга (острое, ранее, позднее) с развитием компрессионной миелопатии.
• Анатомический перерыв («полное повреждение» — по номенклатуре зарубежных авторов) спинного мозга.
• Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг или внутримозговая гематома).
• Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
• Повреждение магистрального сосуда спинного мозга (травматический инфаркт спинного мозга).
• Повреждения корешков спинномозговых нервов (их делят так же: сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв, нарушение кровообращения и кровоизлияния в корешок).

Прогноз восстановления

Если спинной мозг поврежден частично, пациенты восстанавливаются как минимум на одну ступень по шкале ASIA. По результатам наблюдений, до 70-80% пациентов с частичным поражением спинного мозга в результате реабилитационных мероприятий добивались существенного улучшения. При полном поражении улучшения носят либо незначительный характер, либо вовсе не наступают.Пациенты с травмами спинного мозга подвержены риску осложнений, вызванных обездвиженным положением, поэтому реабилитационные мероприятия необходимо проводить с первых дней после травмы или операции. Наиболее частые осложнения:

• недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей
• пролежни
• вегетативная дисрефлексия (повышенное артериальное давление, учащенное или замедленное сердцебиение, аритмии, обильное потоотделение, нечеткое зрение)
• пневмонии
• статичность, тромбозы глубоких вен, нейропатическая боль

Специалисты выделяют несколько этапов у пациентов с травмами спинного мозга:

• Острый период (длится 2-3 дня) — спинальный шок и полная потеря чувствительности ниже области поражения;
• Фаза раннего периода (длится 2-3 недели) — частичное восстановление утраченных функций;
• Промежуточная фаза (длится 1-4 месяца) —только на этом этапе можно оценить истинный характер полученного повреждения;
• Стадия восстановления — длится больше 4 месяцев.
• Поздний период восстановления — длится больше 3 лет.

Методы реабилитации больных со спинальными травмами

В зависимости от диагноза и самочувствия пациента, программа реабилитации будет включать в себя различные методы, доказавшие эффективность при тех или иных синдромах, сопровождающих повреждения спинного мозга.

Двигательная реабилитация

Частичный или полный паралич тела может быть устранен как под воздействием внутренних регенеративных процессов (медленного восстановления нервных связей взамен утраченных), так и в результате работы над развитием компенсаторных механизмов и рефлекторной стимуляции мозга извне. В рамках этого направления реабилитации применяются методы кинезиотерапии. Речь идет о физической нагрузке пациента в объеме его функциональных возможностей как с использованием веса собственного тела, так и с применением отягощений и тренажеров. Совместно с кинезиотерапией ведется работа эрготерапевта, назначаются процедуры в рамках электротерапии, массаж. Все эти мероприятия направлены на приобретение пациентом навыков самообслуживания. В ходе занятий больной учится самостоятельно менять положение тела, садиться на кровати, вставать с нее, пересаживаться на коляску, ходить на костылях и пользоваться ортезами.

Психологическая реабилитация

Крайне важна, так как любое ограничение привычных функций угнетающе действует на психику даже самых уравновешенных людей. Общение с психологом, концентрация на целях реабилитации и сохранение интереса к жизни помогают: с большей вовлеченностью участвовать в реабилитационных мероприятиях; стойко переносить болезненные или причиняющие дискомфорт лечебные манипуляции; сохранять оптимизм в общении с родными и друзьями; подстраиваться под условия жизни в посттравматический период; смиряться с необратимыми физиологическими изменениями и т.д.

Эрготерапия

Каждому человеку с ограниченными возможностями важно обрести независимость от окружающих — вернуть себе способность к самообслуживанию, домашним делам, в идеале — к привычной работе. Все это включает в себя работа эрготерапевта, который при помощи особых приспособлений и методик заново обучает своего подопечного действиям, которые в дальнейшем позволяют минимизировать зависимость от окружающих и вернуться к привычному образу жизни.

Социальная реабилитация

Часто спинальная травма означает невозможность сохранять былую активность, утрату профессиональных навыков или даже социальную изоляцию по причине несовершенства инфраструктуры за пределами квартиры больного (отсутствие пандусов, лифтов для инвалидов и т.д.). Специалисты реабилитационных центров вместе с пациентами продумывают меры по сохранению прежних социальных связей, осваиванию новой рабочей специальности, преодолению барьеров на улице, использованию автомобиля для передвижения и т.д.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Необходима иммобилизация позвоночника, осторожная и быстрая транспортировка пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в ближайший многопрофильный стационар, в котором есть специалисты и возможности для лечения спинальных больных, либо (предпочтительнее) в специализированное нейрохирургическое отделение. Пациенту в бессознательном состоянии на месте, где он обнаружен после ДТП, падения с высоты, избиения и иных инцидентов, результатом которых может стать позвоночно-спинномозговая травма, необходимо произвести иммобилизацию позвоночника. Такого пациента следует расценивать как больного с повреждением позвоночника, пока не будет доказано обратное.

Показания к экстренному хирургическому вмешательству при позвоночно-спинномозговой травме:

• появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики (наличие «светлого промежутка»), что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком;
• блокада ликворных путей;
• деформация позвоночного канала рентгенонегативными (гематома, травматическая межпозвоночная грыжа, поврежденная желтая связка) или рентгенопозитивными (костные обломки, структуры вывихнутых позвонков или вследствие выражено угловой деформации) компрессирующими субстратами при наличии соответствующей спинальной симптоматики;
• изолированная гематомиелия, особенно в сочетании с блокадой ликворных путей;
• клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (показано неотложное оперативное вмешательство);
• гипералгические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов;
• нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющих угрозу для вторичного или прерывистого сдавления спинного мозга.

Противопоказания к хирургическому лечению позвоночно-спинномозговой травмы:

• травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой;
• сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности);
• тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;
• тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (менее 85 г/л), сердечно-сосудистой, печеночной и/или почечной недостаточности;
• жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, нефиксированные переломы конечностей.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.

При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции или одномоментное закрытое вправление рычаговым способом Рише-Гютера. После устранения атлантоокципитальной дислокации используют иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой, головодержателем. В случаях осложненных вывихов шейных позвонков в первые 4-6 часов (до развития отека мозга) показано одномоментное закрытое вправление вывиха по методу Рише-Гютера с последующей внешней фиксацией в течение двух месяцев. Если после позвоночно-спинномозговой травмы прошло более 6 часов и у пациента выявлен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, показано открытое вправление вывиха задним доступом в сочетании с задним или передним спондилодезом.

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии, наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи, вертебрологи и реабилитологи. Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию. Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия, массаж, электронейростимуляция, электрофорез и другие.

Оценка тяжести и характера повреждений спинного мозга

Для оценки степени повреждения спинного мозга и составления прогноза восстановления применяется шкала тяжести повреждений спинного мозга, разработанная Международным медицинским обществом параплегии (параплегия — паралич обеих верхних или нижних конечностей) и Американской ассоциацией спинальной травмы. Выделяется несколько групп повреждений:

• Группа А характеризуется полным повреждением спинного мозга: полностью угнетены двигательные функции ниже уровня повреждения, полностью отсутствует чувствительность в анальной области;
• Группа B характеризуется неполным повреждением: отсутствует двигательная функция ниже уровня повреждения, при этом чувствительность сохраняется;
• Группа С — спинной мозг поврежден частично: сохранены движения ниже области поражения с силой мышц на уровне менее 3-х баллов.
• В группе Д отмечается частичное повреждение спинного мозга, двигательные функции ниже уровня поражения сохранены на уровне 3 и больше баллов;
• В группе Е спинной мозг функционирует нормально, моторные и сенсорные функции не нарушены.